Caso Clinico

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
VALLEDUPAR
CESAR
2012

CASO CLÍNICO
ELKIN ESCOBAR JIMENEZ

ANDREA CAROLINA RANGEL GUERRA
YURI DAZA

Área:
ENFERMERÍA EN MEDICO QUIRURGICA

Docente:
ENF. BRIGIDA NIEVES

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
VALLEDUPAR
CESAR
2012ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN



ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 25 años de edad quien ingresa programada para la realización de una circuncisión + biopsia sintomático.
ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: niega
PSIQUIATRICOS: NIEGA
TRAUMATICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
TOXICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
¿Cuáles?
VIDA SEXUAL: ActivaANTECEDENTES FAMILIARES (Padres – Tíos – Abuelos)

Han padecido o padecen algunas de las siguientes enfermedades:
* Infarto cardíaco: NIEGA
* Colesterol alto: NIEGA
* Hipertensión: NIEGA
* Cáncer Tipo: NIEGA
* Diabetes: NIEGA
* Otras:

PERFIL DEL PACIENTE

¿Cómo Es Su Nutrición? Buena come 3 veces al día, desayuna (huevo, pan, plátano, salchichón, queso, arepa,leche, café), almuerzo (arroz, plátano, granos, pollo, carne, cerdo,) cena (plátano, queso, suero, comidas rápidas, huevo, pan, jugo de frutas)
Higiene: buena se baña de 3 veces al día
Recreación: es buena se recrea de muchas forma, viendo televisión, saliendo a pasear, viajando, etc.
Ejercicio / Deporte: ninguna

Imagen De Sí Mismo: refiere el paciente se considera un hombre alegre,divertido, timido, feliz, lleno de vida, dedicado a su familia.

Relaciones Interpersonales: tiene excelente relación con los miembros de su casa, con sus amigos

Hábitos Nocivos
El paciente refiere que el único hábito nocivo es tomar café

SANEAMIENTO AMBIENTAL

Descripción De La Vivienda Y Medio Ambiente:
Vive en la casa de su suegra temporalmente es una casa pequeña con doscuartos, una sala pequeña y una cocina, el patio es un poco grande y una parte con piso, en la parte del lavadero se observa suciedad y abundante humedad.

Descripción De Un Día Típico:

Personas Significativas: los miembros de su familia.

REVISIÓN POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL:

PIEL Y ANEXOS:

CABEZA:

OIDOS:

OJOS:

NARIZ:

OROFARINGE:

CUELLO:RESPIRATORIO:

CARDIOVASCULAR:: NO,

MAMAS:

GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARIO:

ENDOCRINO:

MUSCULO ESQUELETICO:

NEUROLOGICO:

HEMATOPOYETICOS Y LINFATICO:
EXAMEN FÍSICO

Aspecto General: paciente de contestura gruesa, eutrófico culla edad cronológica es menor a su edad aparente, tranquilo colaborador, a la hora de la valoración, alerta conciente en sus tres eferas mental sinalteración del lenguaje

SIGNOS VITALES:
TA: 110/70 mmHg.
FC: 80 X’
FR: 20X’
T: 37.0°C

PIEL: Coloración normal, hidratada, textura ligeramente suave, ausencia de brotes, cicatrices pequeñas.

CABEZA: normo cefálica sin alteraciones, la forma y el tamaño es proporcional al resto del cuerpo, sin alopecia, no hay presencia de paracitos y su cabello es normal, en su cuero cabelludono hay presencia de seborrea

CARA: sus lados son simétricos, ausencia de cicatrices, facies muy masculinas, la temperatura es igual al resto del cuerpo, ausencias de masas, y se palpa fácilmente la arteria temporal,

OJOS: parpados simétricos, normales, el aparato lacrimal en buen estado, en la conjuntiva no hay presencia de ictericia, integras, no hay presencia de terigio, el iris normal ya nivel de pupilas reactivas al reflejo luminoso, diámetro pupilar de 2, ausencia de masas y de dolor, hay disminución de la agudeza visual, y la campimetría dio un resultado excelente

ODIOS: hay simetría e integridad en el pabellón auricular, a nivel del conducto auditivo se observo la vellosidad y la cantidad de cerumen normal, se realiza la prueba del susurro escucho de forma normal....