Caso Clinico
Páginas: 8 (1913 palabras)
Publicado: 23 de noviembre de 2012
FACULTAD DE ENFERMERIA
CASO CLÍNICO:
PACIENTE CON HEMATURIA, ANEMIA SEVERA E IRCT
[pic]
DOCENTE:
ALUMNA:
LIMA – PERU
2012
CASO CLÍNICO
Paciente varón, adulto mayor, con antecedentes IRCT desde hace 3 años (2009), con hemodiálisis 3 veces por semana, recibiendo tratamiento con acido fólico, enalapril y carbonato de calcio. Concolocación de sonda Foley desde el 8 de julio del 2012 por ITUs Recurrentes y recambios cada 7 días. Una semana antes del ingreso, posterior a cambio de sonda foley, presentó sangrado urinario acudiendo a Hospital de La Molina, donde le cambian dicha sonda más irrigación vesical, por 2 días y desde hace 2 días presentó deposiciones oscuras 2 veces al día. Es dado de alta de dicho hospital, y 6 hrs antes delingreso persiste sangrado urinario y las deposiciones oscuras por lo que acude a la Emergencia del Hospital Sabogal y al ser examinado se decide su hospitalización. No vómitos. No fiebre.
Examen Físico:
Funciones Vitales: P/A: 110/70 mg/dl, FC: 78x’, FR: 22x’, Sat O2: 96%, Peso: 51 kg
Regular estado general, despierto, quejumbroso, ventilando espontáneamente, no dificultadrespiratoria.
Piel fría, terrosa, con palidez marcada. Llenado capilar menor de 2 segundos. Tórax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no estertores.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, con ritmo sinusal, no soplos, con fístula AV para tratamiento de hemodiálisis.
Abdomen: RHA presentes, distendido, doloroso a la palpación. Presencia de sonda Foleymás irrigación vesical, con orina hematúrica.
Extremidades: edema en ambos miembros inferiores.
Neurológico: Despierto, algo desorientado, responde órdenes, relacionado con entorno, no signos meníngeos ni signos de focalización, Glasgow 15/15.
Exámenes complementarios al ingreso:
- Hematometría: Leucocitos: 5100/mm3, Hematíes: 5000000/mm3, Hb: 5.3g/dl, Hcto: 17%, Plaquetas:110/mm3.
- PCR: 0.93.
- Bioquímica: Urea: 34 mg/dl, creatinina: 2.63 mg/dl, glucosa: 92 mg/dl, proteínas totales: 6 gr/dl, albúmina: 3 g/dl, BUN: 44 mg/dl.
- Gasometría: pH:7.20, HCO3: 17, PCO2: 40mmHg, PO2: 89mmHg.
- Examen Completo de Orina: Hematíes abundantes. Resto dentro de lo normal.
Es evaluado por médico de turno indicando Diagnósticos :
1. Hematuria deEAD:
2. Descartar origen Traumático vs origen Infeccioso, por 1.
3. Descartar Hiperplasia Benigna de Próstata, por 1.
4. Descartar Neoplasia de Próstata, por 1.
5. Hemorragia Digestiva Alta.
6. Anemia Severa.
7. IRCT en tratamiento con hemodiálisis.
8. Desnutrición crónica
Tratamiento:
- NPO
- ClNa 0.9 % EV, 500 ml, stat, a chorro- Dextrosa 5% 1000 cc
- ClNa 20% 20 cc
- ClK 20% 10 cc en goteo como vía.
- Ranitidina 50mg, EV, cada 8 hrs
- Trasfundir paquete globular 2 UI, EV, stat y luego si Hto < 21 %
- Metamizol 1 gr, ev, condicional a dolor abdominal y/o T > 38C
- CFV - OSA
Evolución: Cuatro días después se le realizó una citoscopía donde se hallaestrechez en la valva uretral, mucosa vesical con abundantes bulas, hematoma en mucosa vesical, por lo que se le deja sonda foley más irrigación vesical.
No se le realizó ecografía de vías urinarias porque el personal se encuentra en huelga médica.
El 04 08-12 se le encuentra más despierto y comunicativo. Se le realiza exámenes complementarios: Hb: 8.92 md/dl, Hto: 27.225%, Leucocitos 3.84/mm3Urea: 53mg/dl, Creatinina: 4.88 mg/dl.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
|Dominio 01 |Promoción de la Salud |
| |Paciente se comunica verbalmente. |
|...
CASO CLÍNICO:
PACIENTE CON HEMATURIA, ANEMIA SEVERA E IRCT
[pic]
DOCENTE:
ALUMNA:
LIMA – PERU
2012
CASO CLÍNICO
Paciente varón, adulto mayor, con antecedentes IRCT desde hace 3 años (2009), con hemodiálisis 3 veces por semana, recibiendo tratamiento con acido fólico, enalapril y carbonato de calcio. Concolocación de sonda Foley desde el 8 de julio del 2012 por ITUs Recurrentes y recambios cada 7 días. Una semana antes del ingreso, posterior a cambio de sonda foley, presentó sangrado urinario acudiendo a Hospital de La Molina, donde le cambian dicha sonda más irrigación vesical, por 2 días y desde hace 2 días presentó deposiciones oscuras 2 veces al día. Es dado de alta de dicho hospital, y 6 hrs antes delingreso persiste sangrado urinario y las deposiciones oscuras por lo que acude a la Emergencia del Hospital Sabogal y al ser examinado se decide su hospitalización. No vómitos. No fiebre.
Examen Físico:
Funciones Vitales: P/A: 110/70 mg/dl, FC: 78x’, FR: 22x’, Sat O2: 96%, Peso: 51 kg
Regular estado general, despierto, quejumbroso, ventilando espontáneamente, no dificultadrespiratoria.
Piel fría, terrosa, con palidez marcada. Llenado capilar menor de 2 segundos. Tórax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no estertores.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, con ritmo sinusal, no soplos, con fístula AV para tratamiento de hemodiálisis.
Abdomen: RHA presentes, distendido, doloroso a la palpación. Presencia de sonda Foleymás irrigación vesical, con orina hematúrica.
Extremidades: edema en ambos miembros inferiores.
Neurológico: Despierto, algo desorientado, responde órdenes, relacionado con entorno, no signos meníngeos ni signos de focalización, Glasgow 15/15.
Exámenes complementarios al ingreso:
- Hematometría: Leucocitos: 5100/mm3, Hematíes: 5000000/mm3, Hb: 5.3g/dl, Hcto: 17%, Plaquetas:110/mm3.
- PCR: 0.93.
- Bioquímica: Urea: 34 mg/dl, creatinina: 2.63 mg/dl, glucosa: 92 mg/dl, proteínas totales: 6 gr/dl, albúmina: 3 g/dl, BUN: 44 mg/dl.
- Gasometría: pH:7.20, HCO3: 17, PCO2: 40mmHg, PO2: 89mmHg.
- Examen Completo de Orina: Hematíes abundantes. Resto dentro de lo normal.
Es evaluado por médico de turno indicando Diagnósticos :
1. Hematuria deEAD:
2. Descartar origen Traumático vs origen Infeccioso, por 1.
3. Descartar Hiperplasia Benigna de Próstata, por 1.
4. Descartar Neoplasia de Próstata, por 1.
5. Hemorragia Digestiva Alta.
6. Anemia Severa.
7. IRCT en tratamiento con hemodiálisis.
8. Desnutrición crónica
Tratamiento:
- NPO
- ClNa 0.9 % EV, 500 ml, stat, a chorro- Dextrosa 5% 1000 cc
- ClNa 20% 20 cc
- ClK 20% 10 cc en goteo como vía.
- Ranitidina 50mg, EV, cada 8 hrs
- Trasfundir paquete globular 2 UI, EV, stat y luego si Hto < 21 %
- Metamizol 1 gr, ev, condicional a dolor abdominal y/o T > 38C
- CFV - OSA
Evolución: Cuatro días después se le realizó una citoscopía donde se hallaestrechez en la valva uretral, mucosa vesical con abundantes bulas, hematoma en mucosa vesical, por lo que se le deja sonda foley más irrigación vesical.
No se le realizó ecografía de vías urinarias porque el personal se encuentra en huelga médica.
El 04 08-12 se le encuentra más despierto y comunicativo. Se le realiza exámenes complementarios: Hb: 8.92 md/dl, Hto: 27.225%, Leucocitos 3.84/mm3Urea: 53mg/dl, Creatinina: 4.88 mg/dl.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
|Dominio 01 |Promoción de la Salud |
| |Paciente se comunica verbalmente. |
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