Caso clinico

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA







































Anteproyecto Historia Clínica de Enfermería (HCE) UNEFA Enfermería Barinas Msc. Pablo Roa.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULARPARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
(HCE)
1. PARTE: DATOS DE INGRESO:
1.1. Nombre y Apellido: C.R
1.2. Procedencia: Acarigua
1.3 HOSP. PEDIATRICA(3-A)
1.4 Edad:6años
1.5. No Expediente Clínico: 445466
1.6. Género: M_____X____ F:_______________
1.7.Diagnostico Médico: MEGACOLON CONGENITO
2. ANTECEDENTES
2.1 Familiares: Línea Materna / Paterna
2.2 Personales: Patologicos, Quirúrgicos, Obstétricos. Alergias y otros
2.3 Hábitos Psicosociales
Madre y padre
Obstétricos:

Muertos:
Madre Hipertensa
Padre diabético
Alérgico a los perfumes y aromatizantes
No Refiere



2.4. Inmunidad (Vacunas aplicadas): ): la Madre delEscolar refiere que tiene todas las vacunas aplicadas
3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
3.1. nivel Educativo: primaria
3.2. Grupo de Convivencia:
3
3.3 Tipo de Vivienda
Casa propia
3.4. Servicios Básicos: Completos:___X_____Incompletos_________Especifique________
_______________________________________________________________________
3.5 Ingresos: lo que los padres le aporten al escolar
4.MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Razón por la cual fue a la consulta. Lo que el individuo refiere)
La madre refiere, que el escolar masculino de 6 años de edad inicia enfermedad actual el día 28-04-03 por presentar Fiebre y mucho dolor abdominal
5.Ruta (Lugar) (Naturaleza, Procedencia y Proveniencia)
Natural. Barinas
Procedente. Acarigua
6. Enfermedad Actual (Aparición, Localización,Intervención, Traslado (So lo hay), Interconsulta (Si la hay)
Se trata de escolar masculino de 6 años de edad natural de Barinas procedente de Acarigua, quien ingresa a este centro hospitalario Hospital Materno Infantil por área de Emergencia Pediatrica, el día 28-04-14 por presentar Fiebre de 38.5grados, y Dolor en región abdominal que fue atendido por el médico de guardia quien decide su ingrese conIDXM: MEGACOLON CONGENITO.


RESUMEN DE INGRESO:




Se trata de escolar masculino de 6 años de edad natural de Barinas procedente de Acarigua, quien ingresa a este centro hospitalario Hospital Materno Infantil por área de Emergencia Pediatrica el día 28-04-14 por presentar Fiebre de 38.5grados, y Dolor en región abdominal que fue atendido por el médico de guardia quien decide su ingreso conIDXM: de MEGACOLON CONGENITO el día 07/05/14 se encuentra afebril hidratado con llanto a las manifestaciones consiente tolerando medio ambiente.


















II PARTE
7. DATOS SUBJETIVOS (PATRONES FUNCIONALES DE SALUD)
1. Percepción de la salud: (alterado)
La Madre refiere que El Mantenimiento de la salud del escolar es inadecuadodebido a las repitencias de la enfermedad que posee
2. Nutrición metabólica: (alterado)
La Madre refiere que el escolar tiene una mala alimentación. Debido que no le gusta ciertos tipos de alimentos que lo fortalezcan en su crecimiento y desarrollo como (verduras frutas o cereales)
3. Eliminación: (alterado)
La madre refiere, que el escolar evacua muy poco. Una o dos veces en la semanapresentando dificultad para eliminar las heces debido a la complicación que posee
4. Actividad y ejercicio (alterado)
La madre Refiere que el escolar reporta no sentir problemas para realizar actividades como caminar y correr
5. Sueño y descanso:
La madre Refiere que el escolar no tiene problemas para dormir.
6. Cognitivo perceptual:
El escolar manifiesta que permanece el dolor en región...