Caso Clinico


Dr. Megchun Morales
20/03/2015
HISTORIA CLÍNICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Vicenta Toledo López
Edad: 18 años
Domicilio: Ejido las tasas; Ocosingo; Chiapas
Lugar de origen: OcosingoNacionalidad: Mexicana
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria terminada
Estado civil: Unión libre
Religión: Católica
Familiar responsable:


AHF
Preguntados y negados.

APNP
Pacientehabita en casa propia de material rustico, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, drenaje), buena iluminación y ventilación. Su casa cuenta con dos piezas una habitación y un baño, en la cualhabitan nueve personas. Presenta hacinamiento y zoonosis negativa. Tiene buena alimentación e higiene personal. No practica actividades y cuenta con inmunizaciones completas.

APP
Niega quirúrgicos,refiere estar en control por crisis convulsivas aparentemente sicógenos (hace dos años), niega alergias y crónico degenerativas.

AGO
Menarca: 14 años, Ciclos menstruales: regulares de 30 X 4dismenorreica, IVSA: 14 años, G:1, NPS: 1
FUM: 03/09/2014, FPP: 10/06/2015,
SDG: 27, MPF: no, PAP: no

PA
La paciente al día de revisión tenia cinco previos de estar presentando cifras tensionalesaltas, fue tratada en su unidad medica regional sin ser tratada, después fue trasladada al hospital de Ocosingo donde comienza manejo antihipertensivo con alfametildopa e hidralazina sin mejoría, concifras de 160-100 por lo que es enviada a esta unidad de salud.

EF
Paciente consiente, alerta, reactiva, cooperadora, buena coloración de tegumentos, normo hidratada, campos pulmonares con buenaentrada y salida de aire sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad sin soplos ni sibilancias, abdomen globoso a expensas de útero gestante con FU de 23 cm, FCF 140latidos x min, sin actividad uterina, cérvix posterior cerrado, largo con ligera leucorrea, membranas integras, extremidades inferiores con edema de +, sin datos de compromiso neurovascular.

DX
Paciente...