Caso Clinico











Proceso de atención en Enfermería:
“Paciente con Politraumatismo”



















Nadia Miranda Barrios
Tens. Enfermería a nivel Superior
Miriam Vásquez
2013









Caso Clínico

Ingreso al servicio: 04 de junio de 2013; 22:43 pm

Nombre: L. G. M.

Rut: 6.571.525 - 2

Numero de ficha: 65715252

Fecha de nacimiento: 11 de junio de 1956

Sexo: FemeninoProfesión o actividad: Auxiliar de Aseo

Estado civil: Divorciada

Número de hijos: 3 hijos

Domicilio: Cabinar 2526, Peñalolén

Sistema previsional: Fonasa



Anamnesis Remota:

HTA (+) en tto., con Enalapril 1 comp., al día V.O.
DM II (+) en tto, con Metformina 1 comp., antes del almuerzo 11:45 aprox.-
QUIRURGICOS (-)
DROGAS (+) Tabaco 20 cigarrillos al día
ALCOHOL (-)
ALERGIAS (-)


AnamnesisPróxima:

Paciente es atropellada en trayecto desde su trabajo, alrededor de las 21:00 hrs., del día 04 de junio del 2013, con impacto de alta energía. Ingresa directamente a Servicio de Urgencia de HCMS, con un Glasgow de 11-12 puntos, taquicardica e hipertensa con ventilación espontánea pero requiriendo aporte de O2 por Mascarilla de recirculación.


Control de signos vitales al momento de ingresoal servicio

Vía Aérea: Permeable
Ventilación: Espontánea con mascarilla de recirculación.
Circulación: Pulsos pedíos presentes
Temperatura: 38,5
Presión: Sistólica 139
Diastólica 90
FC: 56x´.
% Saturación: 92%
Glicemia: 201 mg.-









Sesolicita TEC Cerebro, Tórax, Abdomen y Pelvis, Columna cervical y dorsolumbar, Fx de Antebrazo izquierdo, Pierna bilateral, Rodilla bilateral, Tobillo bilateral.-

Diagnósticos

1.- Politraumatismo (atropello alta energía)
- TEC Cerrado
* HSA traumática parietal derecho
* Hematoma subdural tentorial
- Fx Pelvis estabilizada (05/06)
*Fx sacroiliaca con compromiso articular izquierdo operada(05/06)
*Fx rama isquion izquierdo
*Fx Pubis
- Fx apófisis transversa L4 –L5
- Fx codo expuesta reducida (05/06) tutor externo
- Fx antebrazo izquierdo cerrada reducida (05/06)
- Fx pierna izquierda cerrada reducida OTS CEM (10/06)
- Portadora de clavo endomedular pierna izquierda
- Obs. Fx huesos propios de la nariz
2.- Anemia Aguda
3.- HTA
4.- DM2NIR
5.- Dislipidemias


Diagnostico Médico

Eldía 05/06/13 ingresa a pabellón se realiza abordaje dorsal hacia medial del codo, disección por planos, se identifica nervio ulnar, el cual se observa comprimido, se realiza liberación y se protege. Se realiza osteotomía de olécranon.

Se realiza reducción y solidarización de fragmentos mediales, se instala placa para humero distal de acumed por medial y se instala tornillo compresivodiafisiario.

Se retiran fragmentos óseos desvitalizados.
Cirugía sin incidentes.-

Evoluciona favorablemente post cirugía, sin elevación de parámetros inflamatorios, con hemodinámia estable, sin requerimientos de O2, sin compromiso neurológico.

Durante toda su estadía se mantiene con administración de antibióticos profilácticos por sus Fx expuestas.-

Tratamiento Médico

Regimen Liviano con sal y consalero ( sin restricciones de sal)
DD30°, cabeza línea media
O2 para saturación 94 a 96%
Omeprazol 40 ml al dia
Cefazolina 1gr cada 8 hrs.-
Gentamicina 160 mg., al dia
Metformina 850 mg.- al dia
Morfina 2 mg cada 6 hrs., maximo 3 veces al dia
Clexane 60 mg., al dia
Enalapril 10 mg, cada 12 hrs.
Atorvastatina 20 mg., al dia
Zopiclona 7,5 mg., por noche
Glafornil 850 mg al dia
Paracetamol 1 gr,.Cada 8 hrs.


Valoración de necesidades de Maslow


Diagnostico
Necesidad
Objetivo:
Valoración
Intervención del Tens

Deterioro del Intercambio Gaseoso: manifestado por gasometría arterial anormal por disminución de oxigenación.

Oxigenación: Saturar al paciente entre 94 y 98 %

Alterada

Mantener en una buena posición al paciente por la ventilación mecánica, cuidado en la fijación de tubos,...