CASO CLINICO

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA GASOTERAPIA Y CENTRO QUIRÚRGICO

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

APELLIDOS Y NOMBRES: Flor Alvarado Esquivel EDAD: 60 años H ( ) M ( X)
SERVICIO: Cirugía General H.C:181520 TIPO: (E) (P) (A)
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Colecistitis Crónica Calculada
OPERACIÓN PROGRAMADA: Colecistectomía Laparoscópica
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Hipertensión Arterial hace7 años con tratamiento con Lozartán
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS ANESTÉSICOS: Niega
HÁBITOS:
ALCOHOLISMO ( NO )
TABAQUISMO ( NO )
FÁRMACOS ( NO )
OTRO: ( NO )
ALERGIAS:
FÁRMACOS ( NO )
DERMATITIS ( NO )
ASMA ( NO )
OTROS ( NO )



EXAMEN FÍSICO:
PESO: 82 Kg TALLA: 160 cm
BOCA:
ANORMALIDADES ANATÓMICAS ( NO )
PRÓTESIS DENTAL ( NO )
MALLAMPATI: I ( X ) II ( ) III ( ) IV ( )Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos,
Clase II: visibilidad del paladar blando y úvula,
Clase III: visibilidad del paladar blando base de la úvula,
Clase IV: imposibilidad para ver el paladar blando.


CUELLO:
NORMAL ( SI )
CORTO ( NO )
TRÁQUEA:
CENTRAL ( SI )
DESVIADO ( NO )
TUMORACIÓN ( NO )

FLEXIONA ( SI )
EXTIENDE ( SI )

APARATO CARDIO-VASCULAR:
PA: 110/70mmHg
FC: 72 x’
PULSO: RÍTMICO ( SI ) ARRÍTMICO ( NO )


Inspección: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras zonas del área cardiaca. No cicatrices
Palpación: Se palpa choque de punta a nivel de 5to espacio intercostal en posición de cúbito dorsal a nivel de la LMC izquierda de intensidad moderada y breve. No trills.
Percusión: Matidez cardiaca enárea precordial
Auscultación: Frecuencia cardiaca: 67 latidos/minuto, rítmicos, regulares y de tono conservado, sincrónico con respecto al pulso radial. No soplo.
APARATO RESPIRATORIO: FR: 20 x’ SatO2: 98%
Inspección: Forma característica (elíptica) de diámetro anteroposterior menor que el diámetro transversal. Mov. Respiratorio simétrico con predominancia torácica
Palpación: No dolor en: amboshemitórax, arcos costales y esternón. No crepitaciones, ni masas, ni pulsaciones, ni deformaciones. Tráquea no está desviada, posición central en línea media
Percusión: Ambos campos pulmonares resonantes
Auscultación: Murmullo vesicular conservado


REGIÓN LUMBAR:
LESIONES EN PIEL ( NO )
EDEMA ( NO )
LORDOSIS ( NO )
ESCOLIOSIS ( +/+++ )

LABORATORIO:
HB: 12.5 gr/dL
HTO: 425.8 %
G.S: O
RH: +VRDL: -
HIV: -
GLUCOSA: 100 mg
UREA: 29 mg
Colesterol Total: 156
CREATININA:0.50 mg
TGO: 32
TGP: 48
FOSFATASA ALCALINA: 263
BILIRRUBINAS TOTALES: 1908
TIEMPO DE COAGULACIÓN: -
TIEMPO DE SANGRÍA: -
RCTO. PLAQUETAS: 250 000
HDL:85
LDL:65
Triglicéridos:38






GOLDMAN (I- IV/IV): I /IV

ASA: II

Riesgo anestésico:
I.- Sano.
Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica.El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica.
II.- Enfermedad sistémica leve
Afectación sistémica es causada por el proceso patológico u otra afectación fisiopatológica.
III.- Enfermedad sistémica grave
Sin limitación funcional. Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa.
IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida.
Lasalteraciones sistémicas no son siempre corregibles con la intervención.
V.- Paciente moribundo
Situación desesperada en la que el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir.

TIPO DE ANESTESIA RECOMENDADA:
ANEST. GENERAL.INHALATORIA ( )
ANEST. GENERAL ENDOV ( )
ANEST. RAQUÍDEA ( )
ANESTESIA EPIDURAL SIMPLE ( )
ANESTESIA EPIDURAL CONTINUA ( )
OTRA TÉCNICA: Anestesia Total IntravenosaINDICACIONES PRE ANESTÉSICAS:
NPO X 8horas antes de SOP
Premedicación: Midazolam, Ranitidina, atropina 0.5 %


HISTORIA CLINICA DE ANESTESIA (HOJA ANESTESIA)

FECHA
26/03/15
NOMBRES APELLIDOS
Flor Alvarado Esquivel
Nº HISTORIA CLINICA
181520
Nº CAMA
Red - 220
SEXO
MASCULINO ( ) FEMENINO ( X )
EDAD
60 años
SERVICIO
Cirugía General
HEMOGLOBINA
12.5 mg
HEMATOCRITO
25.8 %
GRUPO SANGUINEO
“O” RH (+)...