Caso Clinico

Caso clinico
Paciente de 46 años de edad, con antecedentes personales de episodios de lumbalgia aguda, que acude a consulta de Atención Primaria por dolor de seis días de evolución localizado en la región glútea izquierda e irradiado al miembro inferior ipsilateral por la cara posteroexterna, llegando a los dedos del pie. El dolor persiste todo el día y lo describe como profundo, punzante,sordo, quemante, pulsátil, eléctrico y lancinante. A veces, asocia parestesias.
Refiere mejoría clínica con la sedestación y al inclinar el tronco hacia delante; asimismo, presenta empeoramiento con la deambulación, la bipedestación y la extensión del miembro afecto.
En la exploración se observan arcos de extensión y lateralización lumbar dolorosos, Lasségue y Bragard positivos a 45° en miembroinferior izquierdo, hipoestesia en dermatoma L5 y S1 izquierdo, hiporreflexia rotuliana y aquílea izquierda, presenta dificultad para caminar de puntillas y sobre los talones, EVA: 10/10.
Ante el cuadro descrito, nos planteamos diversas patologías como causa de la lumbociatalgia: lesiones que comprimen el nervio ciático (infecciones, tumores), quiste de grasa en el sacro, síndrome piramidal, herniadiscal, síndromes facetarios, sacroileítis. Se pauta un tratamiento con diclofenaco, paracetamol, omeprazol, calor local en la zona y reposo relativo.
El paciente acude posteriormente a consulta, casi a diario, por presentar un dolor intenso. Refiere que persiste todo el día e incluso le impide conciliar el sueño; por ello, se solicita una radiografía lumbo-sacra, no observándose lesión alguna. Se leañade tramadol al tratamiento inicial y, a pesar de ello, consulta de nuevo por ausencia de mejoría, por lo que se remite a la paciente a la unidad del dolor para su valoración.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
El paciente es evaluado en la unidad del dolor y tras la anamnesis y la exploración clínica es diagnosticado de dolor agudo mixto (neuropático/nociceptivo) compatible con síndrome piramidal.
Inicia untratamiento con diversos analgésicos, miorrelajantes, antiepilépticos y co-analgésicos: tramadol, clonazepam, pregabalina, capsaicina tópica y TENS.
A pesar del tratamiento descrito, persiste la sintomatología, por lo que se suspende tramadol y se inicia el tratamiento con fentanilo.
No observándose mejoría tras un mes, se le realiza una radiografía con contraste de la articulación sacroilíacaizquierda, apreciándose captación a nivel del músculo piramidal (fig. 1).

Figura 1. Radiografía con contraste de articulación sacroilíaca.
Se propone la realización de bloqueo del músculo piramidal con bupicavaína y triamcinolona depot que alivia parcialmente la sintomatología.
DISCUSIÓN
El síndrome del piramidal se produce debido la compresión o pinzamiento del nervio isquiático por hipertrofia ocontractura del músculo piriforme, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio isquiático1.
Desde el punto de vista anatómico, el músculo "piramidal" o "piriforme" de la pelvis es un conjunto de fibras musculares que se extiende desde el hueso sacro, por debajo del glúteo mayor, hasta insertarseen el trocánter mayor de la cabeza del fémur (fig. 2)2.

Figura 2. Síndrome piriforme. El nervio ciático pasa por o cerca del músculo piriforme.
Es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia laspiernas a través de la pelvis y la cadera y es aquí donde precisamente reina el músculo protagonista de nuestro artículo.
En posición erecta o de pie este músculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro que es como "el cimiento" del caquis3.
Es esencial una exploración física...