Caso Clinico

Páginas: 6 (1480 palabras) Publicado: 17 de febrero de 2013
CASO CLINICO
SIFILIS CONGENITA
SEPSIS NEONATAL

PRESENTADO POR:
JESSICA MARLOY PARAMO MARTINEZ

PRESENTADO A:
CRISTINA BARRAGAN
ENFERMERA JEFE

FUNDECOL
LA DORADA CALDAS
15-02-2013
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
NOMBRE: MARIA TERESA TORRES GAVIRIA
NO IDENTIFICACION: 1054559673
EDAD: 32 AÑOS
DIRECCION: CRA 7ª# 46-18
TELEFONO DE RESIDENCIA: 3206970464RESPONSABLE DEL USUARIO: MARTHA GAVIRIA
ASEGURADORA: A/S

FECHA Y HORA DE INGRESO: 9-02-2013
TIPO DE CONSULTA: CONSULTA DE URGENCIAS

MOTIVO DE CONSULTA: PCTE DE 32 AÑOS QUIEN CONSULTA CON EMBARAZO DE 36.5 SEMANAS X FUM Y POR SEM 37.6 REFIERE SALIDA ABUNDANTE DE LIQUIDO VAGINAL CLARO HACE 3 HRS MOVIMIENTOS FETALES (+) NO SINTOMAS NO CONTROLES PRENATALES
DX: EMBARAZO DE 36.5 X FUM ROTURA PREMATURADE MENBRANAS ALTO RIESGO OBSTRETICO X NO C.P.N

ANTECEDENTES:
FAMILIARES: NO
PERSONALES: NO

PATOLOGICOS: NO
QUIRURGICOS: CESARIAS 2
TOXICO ALERGICO: NO
FARMACOLOGICOS: NO

SIGNOS VITALES:
TA: 11O/70
FC: 89X”
FR: 22X”
SPO2: 99%
F.C.F: 145
ESTADO GENERAL:
ESTADO NEUROLOGICO: SIN DEFICIT
CABEZA: MUCOSAS HUMEDAS LENGUA
CUELLO: NORMAL
TORAX: RUIDOS CARDIACO- NO SOPLOSRUIDOS RESPIRACION: SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
ABDOMEN: GLOBOSO
ALTURA UTERINA 30CM
F.C.F: 135X”
POSICION: DORSO IZQUIERDO CEFALICO: NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACION
GENITAL: TACTO VAGINAL: DILATACION: 3CM
BORRAMIENTO: 40%
ESPECULOCOPIA: SE OBSERVA SALIDA DE LIQUIDO CLARO
M I Y MS:EDEMA: NO
LLENADO CAPILAR: <2 SG

ORDEN MEDICA
* MONITOREO FETAL:
* PRUEBA VDRL: (+) REACTIVO
* CUADRO HEMATICO: NORMAL
* PARCIAL DE ORINA: GRAM –
* VALORACION POR GINECOLOGIA

EVOLUCION MÉDICA

DX: EMBARAZO DE 36.5 SEM ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS ALTO RIESGO OBSTRETICO X NO C.P.N
S: PCTE Q MANIFIESTA MUCHO DOLOR Y DERRAME DE LIQUIDO VAGINALCLARO SE REALIZA TACTO VAGINAL ENCONTRANDOSE EN D:9 Y BORRAMIENTO : 80% POSIBLE EXPULSION SE LE AVISA AL GINECOLOGO EL CUAL ORDENA LLEVAR A SALA DE PARTOS.
NOTA DE ENFERMERIA:
10-02-2013
16:00 PACIENTE QUE ES TRASLADA AL SERVICIO DE SALA DE PARTOS EN SILLA DE RUEDAS ALERTA CONCIENTE ORIENTADA CON DX EMBARAZO DE 36.5 SEM ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS ALTO RIESGO OBSTRETICO X NO C.P.N CON L.E.VEN M.S.I PASANDO SSN A 500 CC/H POR ORDEN MEDICA DEL DR. REINOSO, SE INFORMA A LA PACIENTE DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR
16:30 SE RECIBE PCTE EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTOS CONCIENTE ALERTA AFEBRIL QUE POR POSIBLE ALUMBRAMIENTO POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. SIGNOS VITALES DE TA. 110/80, PULSO DE 80 P/MIN, 18 RESP/MIN,36.5 ª REFIERE EMBARAZO DE 36.5 SEMANAS CON LEV M.S.I PASANDOS.S A 5OO CC/HR. SE CAMBIA DE ROPA SE RECIBE PAPELERIA Y SE PREPARA PARA EXPULSIVO
16:45 INGRESA MEDICO EL CUAL ORDENA TODAS LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD DEBIDO AQUE LA PCTE PRESETA DX: SIFILIS INICIA TRABAJO PARTO EL CUAL NACE NEONATO DE SEXO M TALLA 51CM PESO 2800GR SE TOMA TEMPERATURA 38.6 EL DCTOR ORDENA PARACLINICOS ENTRE ELLOS EL VDRL EL CUAL SALE POSITIVO EL DCTOR ORDENA REMISION PARA LAUCI POR POSIBLE SEPSIS NEONATAL.
17:30 PCTE Q ES TRASLADADA PARA EL SERVICIO DE GINECOLOGIA EN CAMILLA CANALIZADA EN BUEN ESTADO CON POCO SANGRADO CON NORMAS DE BIOSEGURIDAD CON FORMULAS MEDICAS Y TTO POR ORDEN MEDICA

SIFILIS CONGENITA
Es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual Transmitida de madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, a través del contactosanguíneo
CAUSA:
ES CAUSADA POR LA BACTERIA
* Treponema pallidum: la cual se transmite de la madre al niño durante el desarrollo fetal o al nacer.
SINTOMAS:
* Incapacidad para aumentar de peso o retraso de desarrollo
* Fiebre
* Irritabilidad
* Ausencia de puente nasal
* Erupción en la boca, los genitales y el ano
* Erupción cutánea: comenzando como pequeñas ampollas en...
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