Caso Clinico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
INSTITUTO UNIVERSITARIO READIC “UNIR”

ALUMNA: GILBERAIDA NAVA
11.946.808

INDICE
I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE
II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
* VALORACION INICIAL
III.- ANTECEDENTES DE SALUD
* PERSONALES
* FAMILIARES
IV.- EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE
* RESUMENCRONOLOGICO DE LA EVOLUCION CLINICA DE ENFERMERIA
* MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y EXAMEN ES DE LABORATORIO
* MEDIDAS TERAPEUTICAS
V.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
VI.- FISIOPATOLOGIA DEL PREOCESO MORBIDO
VII.- PLANES DE ATENCION
VII.- PLAN EDUCATIVO

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE
* Nombre: J.C
* Apellidos: O.M
* Edad: 55 años.
* Sexo: Masculino.
* Fecha de Lugar yNacimiento: Ciudad Ojeda, 01 de Octubre del 1.957.
* Dirección: Barrio Boyacá, Calle Ayacucho N0. 21-A.
* Nº DE historia: 31-10-49.
II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de Ingreso: 29/09/12
Motivo de Consulta:
* Perdida de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho.
* Dificultad para hablar.
Enfermedad Actual:
Paciente masculino de 55 años de edad, quien presento deforma súbita 4 horas previas a su ingreso, perdida de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho y dificultad para hablar. Así mismo cifras de presión arterial elevada, por lo cual es valorado y se decide su ingreso al área de medicina interna.
Valoración de las 14 Necesidades Básicas según Virginia Henderson:
1.- Oxigenación
* No presenta dificultad para respirar.
* No tos.
* Noexpectoración.
* No fumador.
* TA: 173/100 mm/Hg
* FC: 64 X”
* FR: 16 X”
* La respiración presenta en ritmo y amplitud normal.
2.- Nutrición e Hidratación
* Dieta Hiposódica.
* Toma alcohol.
* No signos de deshidratación.
* Posee todas las piezas dentarias.
* Presenta dificultad para la masticación y deglución.
3.- Eliminación
* No presenta sudoración excesivani vómitos.
* Eliminación urinaria e intestinal normal anterior al episodio actual, actualmente durante el ingreso hospitalario presenta estreñimiento.
4.- Moverse y Mantener una Buena Postura.
* Ingreso hospitalario por presentar hemiparesia derecha.
* Debe mantener reposo absoluto en cama para evitar resangrado.
5.- Descanso y Sueño
* Habitualmente duerme de 6 a 7 horas noprecisando medicación para dormir, resultando el sueño reparador.
* Durante el ingreso hospitalario presenta alteración del sueño/ vigilia por dolor.
6.- Vestirse Adecuadamente
* No colabora por déficit motor
* Usa camisón abierto ya que resulta más accesible para la realización de los cuidados, manteniendo limpio y seco en todo momento.
7.- Termorregulación
* Temperatura Corporal:36.2 *C
* Refiere adaptarse bien a los cambios de temperatura ambiente.
8.- Higiene y Protección de la Piel
* El aspecto de la piel es bueno, con coloración e hidratación adecuada, no presenta heridas, ni escoriaciones.
* La higiene bucal es correcta, presentando un estado normal de su boca.
* Precisa ayuda total de la higiene.
* Precisa de cuidados especiales para mantenerla integridad cutánea debido al encamamiento.
9.- Evitar Peligros
* Precisa medidas de protección para evitar caídas debido a la hemiparesia derecha, colocamos barandillas o protectores.

10.- Comunicación y Sexualidad
* Presenta déficit sensorial de comunicación verbal
* Vive con la familia, no presentando problemas de hospitalaria.
11.- Valores y Creencias
* .Se define comocatólico, aunque afirma no asistir mucho a misa.
* No solicita apoyo espiritual.
12.- Trabajar y Realizarse
* Trabajador activo, se dedica a operador de barco.
13.- Recreo
* Le gusta leer y ver la televisión.
* El sábado juega domino con los amigos en el bar de su pueblo.
14.- Aprendizaje
* Muestra inquietud por conocer el proceso de su enfermedad.

VALORACION INICIAL...