CASO CLINICO










CASO CLINICO











RESPONSABLE: VERONICA SANANGO.

UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA SEDE AZOGUES
FACULTAD DE ENFERMERÍA


DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Nombres Y Apellidos: José Javier Suarez Calle
Edad: 26 años Sexo: masculino
Estado Civil: solteroEscolaridad: secundaria
Procedencia: azogues Residencia: azogues
Ocupación: Pertenencia a grupo étnico:
Lengua nativa: Representante:
Religión:










ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
Paciente de 58 años de edad, conHipertensión hace 3 años tratados con Atelonol de 50 mg, un ACV isquémico hace 15 días y síndrome de Wallenberg.

Historia sobre salud en General
Paciente de 58 años de edad, con Hipertensión hace 3 años tratados con Atelonol de 50 mg, un ACV isquémico tratado con ácido acetilsalicílico hace 15 días y síndrome de Wallenberg.

Diagnostico Medico
Hipertensión, ACV isquémico, síndrome deWallenberg.
Antecedentes Patológicos familiares
No refiere
Enfermedad Actual
Paciente ingresa por segunda ocasión ya que hace 8 días presenta dificultad para deglutir por lo que acude a medico facultativo quien le realiza una ecografía, con diagnóstico de obstrucción de la arteria cerebral media, desde hace 24 horas al cuadro de le suma nausea que lleva al vómito tipo alimenticio en gran cantidaddurante varias ocasiones por lo que acude a emergencia de esta casas de salud donde luego de su valoración es ingresado a clínica.
Antecedentes Patológicos personales
Hipertensión hace 3 años, ACV isquémico hace 15 días y presenta síndrome de Wallenberg.
Antecedentes Socioeconómicos
Su economía está a cargo de su hermana y algunos trabajos que realizan en el campo.
Síntesis de informaciónrelevante.-
Paciente de 58 años de edad, procedente de Chunchi y residente en Charasol, su economía está a cargo de su hermana y algunos trabajos que realizan en el campo. Con antecedentes personales de HTA, ACV isquémico y síndrome de Wallenberg. Antecedentes familiares no refiere. Paciente refiere que hace 8 días presenta dificultad para deglutir por lo que acude a medico facultativo quien lerealiza una ecografía, con diagnóstico de obstrucción de la arteria cerebral media por lo cual refieren a esta casa de salud.

GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL.

1. APARIENCIA GENERAL (utiliza el método de la observación)


1.1 Primera Impresión: Paciente callada habla solo cuando se pregunta, se queja constantemente.

1.2 Expresión Facial: Presenta facies dolorosas debido a su parálisis yalgo triste.


1.3 Higiene, Pulcritud, Prolijidad: Buena higiene, cabello entrecano desprendible a la tracción.

1.4 Vestimenta: Al momento de la valoración el paciente presenta ropa apropiada para la edad y el clima.

1.5 Postura y movilidad: No deambula libremente, necesita de ayuda para realizar movimientos. Inestabilidad en la marcha y se para erguida.


1.6 Lenguaje hablado: Paciente semanifiesta con coherencia, orientado en tiempo, persona y espacio.











2. EL EXAMEN FISICO.

2.1 Somatometria: Conjunto de técnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones corporales de una persona.
Signos vitales
Tensión arterial: 140/80mmHg Hipotensión
Sistólica: 140 mmHg
Diastólica: 80 mmHg
PAM= 100mmHg
Interpretación: Es normal comparándolo con el valor normal (70-110mmHg).Pulso: 82 por minuto (Taquicardia)
Respiración: 24 por minuto (Taquipnea)
Temperatura valor: 35,9 °C (Hipotermia)
Peso en Kg: 52 kg
Talla: 1,55cm
IMC = 21,66 kg/m2
Interpretación: Está dentro de los valores normales (18.9-24,9kg/m2).







VALORACIÒN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARGORY GORDON.

PATRON 1: PERCEPCIÒN Y MANEJO DE LA SALUD.
Antecedentes personales:
Hipertensión...