Caso Clinico

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA

Elaborada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Dr. Darío Fernández del ISSSTE.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

V.E.F. Masculino de 58 años.Casado. Religión católica. Ocupación jardinero. Originario y residente del Distrito Federal.
Fecha de ingreso: 28 de marzo del 2005. Fecha de egreso. 04 de abril del 2005.

2. ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES:

Padre finado a los 75 años de edad por complicaciones de infarto agudo del miocardio, portador de hipertensión arterial sistémica. Madre viva de 73 años, padece hipertensión arterial.Tiene doce hermanos, uno de ellos de 52 años con hipertensión arterial. Cónyuge viva aparentemente sana. Dos hijos, uno de ellos de 34 años portador de hipertensión arterial.

3. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLÓGICOS:

Habita en casa propia construida a base de concreto. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se niega hacinamiento y promiscuidad. Alimentación mal proporcionadaya que consume excesiva cantidad de grasas y azúcares, pobre cantidad de frutas y verduras. Hábitos higiénicos adecuados.
Inmunizaciones: desconoce cuáles le fueron aplicadas.

4. ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS:

Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 años, sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de evolución, aparentemente sincomplicaciones; no lleva tratamiento. Hiperplasia prostática benigna de un año de evolución, sin tratamiento. Plastía umbilical por hernia hace 7 años. Alergias negadas. Tabaquismo desde los 15 años de edad a lafecha (12 cigarros al día). Ingestión de bebidas alcohólicas desde los 15 años a la fecha, a base de cerveza y ron cada 8 días, llegando a la embriaguez, en ocasiones.

5. PADECIMIENTO ACTUAL:Lo inicia el día de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dormía, con dolor retroesternal, de tipo opresivo, intenso, el que dura 15 minutos aproximadamente, se irradia a cuello, brazo izquierdo y...