Caso Clinico

CASO CLINICO

ZORAIDA ELENA ORTIZ DUARTE
Código: 1800164

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CUIDADO DEL ADULTO I
SAN JOSE DE CUCUTA
2012

CASO CLINICO

ZORAIDA ELENA ORTIZ DUARTE
Código: 1800164

PRESENTADO A:
DOCENTE DE PRÁCTICA: CLARA SANABRIA

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DEENFERMERIA
CUIDADO DEL ADULTO I
SAN JOSE DE CUCUTA
2012

1. INFORMACIÓN BÁSICA
* FECHA DE VALORACION:10 DE DICIEMBRE DE 2012
* FECHA DE INGRESO: 11 DE NOVIEMBRE DE 2012
* NOMBRE Y APELLIDOS: ANDERSON CARVAJAL TOLOZA
* SEXO:MASCULINO
* HISTORIA CLINICA:
* EDAD: 14 años
* ESTADO CIVIL: soltero
* NIVEL EDUCATIVO:PRIMARIA
* AÑOS CURSADOS: TERCERO
* DIRECCION: MZ 10 A LOTE 5, BARRIO LOS ALMENDROS, ATALAYA
* CELULAR: 3166772997
* ESTRATO: Nivel 2

2. DATOS DE LA VIVIENDA:

El paciente vive en una casa propia de una sola planta, la casa está constituida por paredes hechas a ladrillos, pisos de cemento y baldosín, techo de zinc. La iluminación y ventilación son adecuadas. El abastecimiento de agua es por medio de la red, almacenan y conservan el agua en untanque de ladrillo, poseen servicio de alcantarillado, las instalaciones sanitarias se encuentran en buen estado, poseen buenas instalaciones hidráulicas, disponen de servicios de recolección de basuras que pasa tres veces al a semana( lunes, miércoles y viernes). La vivienda cuenta con los servicios de: acueducto, electricidad, alcantarillada. Utilizan gas a bombona. El barrio donde viven tienegran parte de las calles pavimentadas el centro de salud más cercana se encuentra a 15 cuadras, el centro educativo más cerca se encuentra a 5 cuadras, hay parques, canchas de futbol, tiendas hay una iglesia y hay transporte hasta las 8 de la noche.
3. PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES
Temperatura, escalofrió, diaforético, paciente con tutor en miembro inferior izquierdo que a la valoración seencuentra sobre infectado.
SIGNOS VITALES
* Temperatura: 38.5°c
* Peso: 26 kg
* Frecuencia Respiratoria: 18
* Pulso: 100/min
* Estado general: orientado

MOTIVO DE CONSULTA
QUEJA PRINCIPAL: Paciente con temperatura constante.
Ampliación de la queja principal: los padres refieren que hace 5 meses esta con un tutor en la pierna izquierda y lo observan mal, debido a esto presenta todos losdías fiebre y, malestar general .no se lo han podido retirar ya que la EPS CAFESALUD no ha ordenado el retiro ya que según ellos debe ser en Bogotá lugar donde le hicieron el procedimiento.
Valorado por el medico de turno, presentando lesiones viceradas, infectadas, orientado hemodinamicamente estable, pulmones claros bien ventilados, simétrico el corazón, ruidos cardiacos rítmicos, noagregados, murmullo vesicular positivo-
Abdomen: blando depresible, masas no palpables.
Neurológico: Glasgow: 15/15
Diagnóstico: epidermólisis bullosa distrofica.
EVOLUCION
15 de noviembre de 2012: llevado a cirugía donde implantar catéter subclavio lado derecho para el tratamiento médico.
17 de noviembre de 2012: toman placas de rx solicitadas, observando atrofia muy severa de los huesos, especialmentetibia y peroné izquierdo hay osteopenia difusa.
18 de noviembre de 2012: llevado a cirugía donde realizan retiro de tutor y desbridamiento por lesiones de tejidos profundas más del 5% del área corporal. Colocan neutrodem, compresas con solución salina y vendajes oclusivos sin complicaciones.
26 de noviembre 2012: es llevado a cirugía, se realizó lavado más desbridamiento de las lesiones detejidos profundos.
1 de diciembre 2012: es llevado a cirugía, realizan lavado más desbridamiento por lesiones de tejidos profundos.
Más del 5% del área corporal partes antero posterior lateral izquierdo, en ambos miembros supcriores, y en ambos miembros inferiores incluyendo pie derecho, en región, trocanteriea derecha colocación de neutrodem y compresas con solución salina. Y vendajes oclusivos...