caso clinico

Carlos C, sexo masculino, 35 años. Casado con esposa e hija. Vive en zona Oeste. Evangelista. No posee antecedentes médicos de interés. Trabaja en una fábrica metalúrgica desde hace 3 años. Ingresa por guardia. Presenta dolor abdominal intenso, acompañado de mareo. Al momento del examen físico presenta abdomen globuloso doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos aumentados. Deposición delíquidos dolorosas y de color oscuros desde hace una semana y refiere haber perdido peso en los últimos días. En la entrevista comenta tomar alcohol en todas sus comidas, incluso en horarios laborales, aunque no cree que exista relación alguna entre sus hábitos con su padecimiento actual. No se cuida en las comidas y refiere que por problemas económicos trabaja los fines de semana haciendo horas extraen su trabajo lo cual lo hace pasar menos tiempo con su familia. Esto lo hace discutir con su esposa, lo cual lo hace ingerir más alcohol de lo habitual, 2000 ml diarios de vino por día. Paciente queda en observación con diagnostico de hemorragia digestiva, se encuentra ansioso por su dolor, y ansioso por conocer el tiempo que deberá estar hospitalizado.
T.A: 100-60 mmHg
T: 35.8 ºC
FC: 105 LPM
FR:23 RPM
GyF: ARH-
HEMOGLOBINA: 3,6%
UREA: 90 mg/dl
LEUCOCITOS: 10000 mm3
HEMATROCITO: 31%
SATUROMETRIA O2 : 94%
PLAQUETAS: 280000mm3
GLUCEMIA: 150 mg/dl
CREATININA: 1,4 mg/dl



Indicación medica:
Php 2000 ml alternado
Dieta gastroprotectora
Control de deposiciones
Omeprazol 40mg/dia
O2 4 litros por cánula
Examen físico
SISTEMA NERVIOSO: paciente lucido ubicado en tiempo y espacio. Pupilasisocoricas y mioticas a la luz. Durante la conversación manifiesta ansiedad y miedo por su salud, cuánto tiempo estará hospitalizado. Manifiesta dolor y no entiende porque no le dan un calmante.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 100-60 mmHg
frecuencias cardiaca 105 LPM. Se valora acceso venoso periférico, para prefundir según indicación médica. Tórax simétrico
SISTEMA RESPIRATORIO: O2 por cánula nasal.Frecuencia respiratoria 23 RPM, Oximetría 94%. Se observa expansión torácica simétrica sin utilización de músculos accesorios, aunque la frecuencia cardiaca esta aumentada. En la auscultación no se perciben sonidos anormales. Vía aérea permeable.
SISTEMA DIGESTIVO: Posee la mayoría de piezas dentales, sin prótesis. Abdomen globuloso, doloroso a la palpación, sin presencia de cicatrices. En la auscultaciónse perciben ruidos hidroaereos de frecuencia aumentada. Catarsis negativa.
SISTEMA GENITOURINARIO: Diuresis positiva, de color ámbar. Genitales sin particularidades.
SISTEMA TEGUMENTARIO: Piel y mucosas pálidas, sequedad bucal. Palidez en los conjuntivos.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: 70 Kg aproximadamente. 175 cm. Contextura mediana. No deambula a causa del dolor.






NECESIDADES SEGÚN VIRGINIAHENDERSON.

1 NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida. La valoración de esta necesidad pretende conocer la función respiratoria de la persona.
2 NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
La necesidad de alimentación es esencial para que el ser humano mantenga su vida o asegure su bienestar, e incluye todos los mecanismos y procesos que van aintervenir en la provisión de alimentos y líquidos, así como en su ingestión, deglución, digestión e integración de los nutrientes para el aprovechamiento energético por parte del cuerpo.
3 NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES El organismo precisa eliminar los desechos que genera, resultantes del metabolismo, para su correcto funcionamiento. La eliminación se produce principalmentepor la orina y las heces, también a través de la piel (sudor, traspiración), respiración pulmonar y la menstruación.
4 NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS La Necesidad de Moverse y Mantener Posturas Adecuadas es, según Virginia Henderson, un requisito fundamental indispensable para mantener la integridad, entendida ésta como la armonía de todos los aspectos del ser humano.
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