Caso Clinico

Páginas: 8 (1816 palabras) Publicado: 19 de enero de 2016
ESTUDIO DE CASO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN


Nombres: K.G.C.L.



Edad: 9 Meses
Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 25/07/2013
Institución: XXX
Acompañante: Mamá (16 Años) y Abuela.






MOTIVO DE CONSULTA

“Se le complicó la Gripa”.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 9 meses de edad, procedente de Hospital
Divino Salvador de Sopó por cuadro clínico de 4 días de
evolución de tos, fiebre yrinorrea. Hace 2 días presenta
deterioro clínico dado por signos de dificultad respiratoria:
polipnea y tirajes intercostales con requerimientos de
oxígeno suplementario, fiebre persistente; se tomo Rx de
Tórax que evidencia opacidades de ocupación alveolar en
ápice derecho. Historia de remisión describe deterioro
obstructivo con inicio de metilprednisolona y manejo con
MNB con bromuro deIpatroprio sin signos de mejoría y con
aumento en requerimiento de oxígeno suplementario, por lo
cual es remitida a CIC.

ANAMNESIS POR SISTEMAS









Cardiovascular: No refiere.
Respiratorio: Madre refiere fiebre constante, secreciones
nasales y tirajes intercostales.
Digestivo: No refiere.
Genitourinario: No refiere.
Musculo esquelético: No refiere.
Neurológico: No refiere.

Madre refiereirritabilidad.

ANTECEDENTES












Patológicos: 2 hospitalizaciones por Bronquiolitis .
Quirúrgicos: No refiere.
Traumáticos: No refiere.
Ginecobstetricos. Producto de 1er embarazo único a
término, peso de 2700g, talla 48cm.
Hospitalarios: No refiere.
Inmunológicos: Vacunas adecuadas para la edad.
Psiquiátricos: No refiere.
Farmacológicos: No refiere.
Tóxicos: No refiere.
AntecedentesFamiliares: No refiere.

EXAMEN FÍSICO












Peso: 8 Kg
TA: 99/55 mmHg
FR: 46 por minuto
SAT: 93%

Talla: 70 cm
PC: 44 cms
T°: 38,5°C
FC: 137 por minuto

Piel y anexos: Piel hidratada, buena turgencia, mucosas
húmedas, cuero cabelludo íntegro sin presencia de lesiones
ni masas, uñas bien implantadas. Irritabilidad.
Cabeza: Normocéfalo, Sutura Bregmática de forma
romboidal, de 1 cm,suave a la palpación.
Cuello: Simétrico, sin presencia de adenomegalias.

EXAMEN FÍSICO








Ojos: Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, ojos
simétricos,
Nariz: Tabique nasal alineado, alas nasales simétricas.
Oído: Presenta pabellones auriculares simétricos,
rinorrea hialina.
Boca: Encías rosadas, sin lesiones.
Sistema nervioso: La paciente intenta mantener el
equilibrio mientras se ponede pie con ayuda para
sostenerse.

Se debe estimular a la niña para que se pueda sostener de
pie sola y para que de pasos con ayuda.

EXAMEN FÍSICO
Respiratorio: Tórax simétrico, Polipnea, tirajes
intercostales leves, respiraciones arrítmicas
A la auscultación se evidencian roncus bilaterales en bases
pulmonares, presencia de murmullo vesicular.
Oxígeno suplementario por cánula a ½ Lt saturando93%
 Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos.
Sin presencia de soplos.
 Abdomen: A la inspección no se evidencian lesiones, a
la palpación se encuentra abdomen blando, depresible,
no distendido.


EXAMEN FÍSICO

Genitourinario: Genitales íntegros.
Test de tanner: Estadío 1, pecho infantil sin presencia de
vello púbico.
Diuresis positiva, sin alteraciones.
 Gastrointestinal: Hábitos deeliminación sin alteraciones.
Ruidos intestinales presentes.


EXAMEN FÍSICO

Musculo esquelético: Fuerza y tono muscular
adecuados, extremidades inferiores de tamaño simétrico,
simetría de pliegues cutáneos.
Prueba de Galleazzi: Negativa.
Pulsos simétricos en los miembros superiores e inferiores.
Perfusión distal sin alteraciones, llenado capilar 2 segundos.
Catéter periférico en dorso de manoderecha, sin signos de
infección.


CRECIMIENTO Y DESARROLLO







Peso para la Edad: 0
Talla para la Edad: 0
Peso para la Talla: 0
IMC: 0
Perímetro cefálico: 0

Se evidencia que se encuentra dentro de los rangos de
parámetros adecuados de crecimiento.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Seis a menos de nueve meses:
-Juega a taparse y descubrirse= Si
-Transfiere objetos entre una mano y otra= Si...
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