Caso clínico anatomoclínica

RESUMEN CASO CLINICO No. 4
HISTORIA CLINICA
FICHA CLINICA: Paciente femenina de 22 años, dedicada al hogar, soltera, originaria y
residente de Guadalajara, escolaridad primaria completa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• Refiere diagnóstico de cardiomiopatía hace 22 días, manejada con captopril ½ - 0 - ½.
• Hepatopatía referida que se detectó hace 22 días de igual manera sedesconocen las
características.
• Medicamentos negados, Qx y anestésico negado, alergias negadas.
• Refiere hospitalización previa hace un mes y medio por neumonía, no refiere manejo

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Niega tabaquismo, niega toxicomanía,
vivienda carece de agua potable y drenaje. Viven 3 personas en una habitación.

ANTECENDENTE HEREDO-FAMILIARES: Madre, padre y hermanosaparentemente sanos.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: G2P2, último parto hace 5 años, ambos
embarazos cursaron sin complicaciones, no acudió a control prenatal. Menarca a los 10 años,
ritmo 4x28, FUM: 15 enero 2005, niega relaciones sexuales recientes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Refiere pérdida de peso de 6 kg en 22
días. Niega fiebre, no sangrado ni equimosis, refieretaquicardias, disnea,

de pequeños

esfuerzos y disnea paroxística nocturna, edema de miembros inferiores, tos productiva, ictericia y
dolor de espalda baja.

MOTIVO DE CONSULTA: Tos productiva y disnea

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: Refiere la paciente que inicia su
padecimiento en enero del 2005 a principios del mes, con tos productiva, con expectoración
verdosa, espesa, nosangre, acompañado de disnea de pequeños esfuerzos, no fiebre, motivo
por el cual acude a Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” donde se diagnóstica con infección de
vías respiratorias bajas y es manejada para tal, sin especificaciones. La paciente tiene mejoría
transitoria, reinicia el 2 de febrero, con tos productiva expectoración blanquecina, disnea de
pequeños esfuerzos y disnea paroxísticanocturna, edema de extremidades inferiores y edema,
ictericia generalizada. La paciente acude nuevamente al hospital, donde se realizan estudios de
corazón y USG de hígado. La paciente decide su alta voluntaria y se traslada por su voluntad a
este hospital.

EXPLORACIÓN FÍSICA.
T/A: 60/40 FC: 100, FR: 36
Consiente, tranquila, poco cooperadora, bien orientada, visiblemente ictérica, cabeza ycuello sin
alteraciones, pulso carotideo palpable pero muy discreto, mucosa oral bien hidratada, faringe
hiperemica, amígdala cripticas no purulentas, grado III, área cardiaca rítmica, en foco aórtico se
ausculta un solo ruido, foco pulmonar disminuido en intensidad y se ausculta un solo ruido.
Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni fenómenos soplantes. Abdomen con
peristalsispresente, no doloroso a la palpación, se palpa borde hepático 2-2-2 cm por debajo de
reborde costal, extremidades superiores, hipotérmicas, buen llenado capilar, o se palpan pulsos
periféricos, focomelia en mano izquierda, extremidades inferiores con hipotérmicas, pulsos
poplíteos, apenas detectables, además pulsos palpables.
LABS DE INGRESO:
• Gasometría: ph: 7.55, pCO2: 16.4, pO2: 85.9,HCO3: 14.2

• BH: Hb: 12.6; Hto: 37.4; Leucos: 9.02, Plt: 133
• PFH: BT: 4.3; BD: 1.8; AST:98; ALT: 540; FA:121; GGT: 134.9
• QS: Glucosa: 85, urea: 64; creatinine: 1.5
• ES: Na: 137; K: 4.37; Cl: 105.1; Ca: 9.2
RX PA de tórax: Se observa redistribución de la trama vascular con cefalización, infiltrado
micronodular en ambas bases, corazón grande con índice cardíaco de .61.
USG 26/02/05:Hígado con moderado daño hepatocelular crónico (hígado congestivo, no
lesiones focales, ni tumorales. Vesícula biliar con hallazgos en relación a espesamiento biliar
escaso, valorar disquinecia vesicular. Riñón derecho con moderado daño parenquimatoso
crónico (pielonefritis), no hidronefrosis ni litiasis. Páncreas de características normales.
EVOLUCIÓN.
28/02/05: SV: TA: 90/50; FC: 136. Inicia...