Caso clínico medico quirúrgico 2


República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Colegio Universitario de Enfermería
Centro Médico Caracas











Unidad Curricular: Enfermería Médico Quirúrgico II
Semestre: 5 B1
Asunto: Caso ClínicoParticipantes: Armao, María Francia
Zabala, María Gabriela










Caracas, 21 de Febrero de 2013

PREOPERATORIO
1) Valoración

Resumen del Caso
Se trata usuario del sexo masculino F.M. de 52 años de edad, natural de República Dominicana, procedentede la localidad, quien refiere inicio de la enfermedad actual el día 26 de octubre de 2011, caracterizado por dolor en la región abdominal específicamente en el hipocondrio derecho, de fuerte a moderada intensidad, irradiado hacia la región del epigastrio, atenuado con analgésico no especificado, refiere que al ingerir alimentos en cantidad se manifiesta más el dolor; motivo por el cual acude al“Hospital Dr. José Gregorio Hernández” y previa evaluación médica se decide su ingreso bajo el diagnóstico de: Litiasis Vesicular.

Datos Objetivos y Subjetivos
Objetivos
Subjetivos




T/A: 130/90 mmHg
Fc: 76x’
Fr: 18x’
Temp: 37ºC
Peso: 80 kg
Altura: 3.75 cm



El paciente refiere:
No consumir drogas
No fumar
No beber
Estar desempleado
Ser bachiller
Su religiónCristiano-Católico
Tener 2 hijos (femeninas)
No tener fiebre
Niega tener dolor de cabeza
Niega tener mareos
No utiliza lentes
Niega tos
Ir al baño 1 o 2 veces al día.



Necesidades Interferidas y Problemas
Problema
Tipo de Necesidad
Necesidad
Dolor
Fisiológica
Analgesia
Temor
Seguridad y Protección
Emocional
Deterioro de la Deglución
Fisiológica
Alimentación
AnsiedadSeguridad y Protección
Emocional

2) Diagnósticos de Enfermería

Dx. Reales:
1. Dolor crónico relacionado con incapacidad física evidenciado por expresión (rostro abatido) abatida.
2. Deterioro de la deglución con dolor en el hipocondrio derecho manifestado verbalmente por el paciente.
3. Ansiedad relacionada con desconocimiento del procedimiento manifestado verbalmente por el paciente.
4.Temor relacionado con desconocimiento del proceso quirúrgico manifestado por expresión verbal del paciente.

Dx. Potencial:
1. Riesgo de infección.




Planes de Atención
Dx. Real: Temor relacionado con desconocimiento del proceso quirúrgico manifestado por expresión verbal del paciente.

Objetivo
Acciones de Enfermería
Razonamiento Científico
Evaluación

El pacientedisminuirá el temor a proceso quirúrgico,
posterior a las acciones de enfermería.

1. Establecer interrelación con el paciente.
2. Control de signos vitales
3. Informar a la persona sobre el procedimiento que se le realizará.
4. Brindar un apoyo emocional.
5. Ayudar al paciente a disminuir la fuentes que pueden causar el temor.


1. El interrelacionarse con el paciente ayudará que en el fluyauna confianza y seguridad, permitiendo que la persona se sienta más cómoda y colabore con los procedimientos de enfermería.
2. Monitorizar las constantes vitales para cualquier alteración.

3. Favorecerá a la
disminución del temor y estrés que causa dicho procedimiento quirúrgico en el paciente.
4. Para que el paciente se sienta más seguro y comprendidas y no se sientan solas.
5.Establecer una comprensión sobre la naturaleza y la causa del temor y afrontarlo.


El paciente logró disminuir el temor a proceso quirúrgico,
posterior a las acciones de enfermería.

3) Lista de Datos a Chequear

Nombre y Apellido: F. M.
Edad: 52 años
Sexo: Masculino
4) Diagnóstico Preoperatorio
Dx. Médico: Litiasis vesicular complicada
5) Intervención propuesta:
La intervención a...