Caso Clínico - Pae

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

Fecha de ingreso a urgencias: 15/02/2012
Fecha de ingreso a planta: 17/02/2012
Fecha de valoración: 17/02/2012
Unidad: Digestivo
Cama: D - 304

Datos personales:

Nombre y Apellidos: RAK
Sexo: mujer
Edad: 80

Motivo de ingreso:
Mujer de 80 años. Refiere dolor centrotorácico que la despierta por la noche, opresivo, no irradiado, de duración inferior alminuto. Después tuvo un episodio de rectorragia intensa junto a deposición.
En el ingreso a planta: hemorragia digestiva baja con anemización (Hb 8,9 g/dL).

Antecedentes personales:
* HTA, DM, DL
* Cardiopatía isquémica: angina estable con afectación de un vaso.
* Mieloma múltiple
* Diverticulosis cólica
* Varices esofágicas
* Cirrosis hepática de causa no filiada,con varices esofágicas.

Tto. habitual antes del ingreso:
*
* Adiro 100 1-0-0
* Nitroderm parche
* Euglucon 1-0-0.5
* Lantus 30U al mediodía
* Metformina
* Sumial 1-1-1
* Ezetrol 0-0-1
* Atrovastatina 0-0-1

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
La orientación alopsíquica (tiempo, espacioy persona) es completa y sin ningún deterioro. Tiene conocimiento del porqué de su ingreso. Conoce la pauta y los medicamentos que toma, cumpliéndolo correctamente. Es independiente para su administración (vía oral).
Es exfumadora, no bebe ni consume drogas. Es alérgica a la colchicina. Su cartilla vacunal esta actualizada y completa.
El patrón percepción - manejo de la salud no estáalterado.

Patrón 2: Nutricional – metabólico
No tiene dificultades en la deglución del alimento, ni para masticar, tragar ni digerir; no usa prótesis dental. Boca, lengua y mucosas rosadas y húmedas sin lesiones. Habitualmente tiene buen apetito, no presenta nauseas, ni vómitos.
No presenta alergias ni intolerancias alimentarias. Y dice llevar una dieta muy sana y equilibrada, realizando cincocomidas al día en horarios regulares y sin dietas preestablecidas por parte de profesionales nutricionistas o endocrinos.
Habitualmente desayuna té, dos tostadas con mermelada (sin azúcar, pues es diabética), y queso blanco son grasa. A media mañana suele tomar fruta. Hace comidas variadas, pero sobre todo ricas en fibra (verduras). Para merendar suele tomar lo que la apetezca (café, tostadas,galletas alemanas). Las cenas son ligeras, dice comer queso o jamón acompañado de pan de centeno alemán. Antes de acostarse suele tomarse un zumo o una manzana.
Las bebidas con las que acompaña normalmente las comidas, suelen ser agua y zumos. Cuenta ingerir una cantidad de 2 litros diarios de líquidos.
Ingresa a planta con dieta absoluta y se inicia tolerancia con manzanilla. Se pauta dietalíquida para la realización de una colonoscopia.
Mantiene un peso de 76kg y una talla de 1,59. Su IMC por lo tanto es de 30 → sobrepeso.
A la palpación presenta un abdomen blando y depresible sin dolor, no hay signos de irritación peritoneal. Esplenomegalia.
No presenta fiebre ningún día del ingreso. Tabla de temperaturas tomadas por las mañanas:
16/02 | 17/02 | 18/02 | 19/02 | 20/02 |21/02 | 22/02 | 23/02 | 24/02 | 25/02 | 26/02 | 27/02 |
36.0 | 37.1 | 36.3 | 36.4 | 35.6 | 35.4 | 36.6 | 35.4 | 35.7 | 36.4 | 36.1 | 36.6 |

Patrón nutricional- metabólico alterado.

Patrón 3: Eliminación
Normalmente en su día a día no presenta problemas para la micción ni para la defecación. El aspecto de la orina y la cantidad es normal respecto a la ingesta de líquidos, y no presentamolestias.
En el ingreso presentó dos deposiciones rectorrágicas y se la diagnosticó HDB. Durante su periodo en la planta no volvió a presentar rectorragias y realizaba deposiciones con total normalidad, tanto de frecuencia como de aspecto, y sin ninguna molestia.
Patrón de eliminación alterado.

Patrón 4: Actividad – ejercicio
Dice no tener problemas para realizar actividades. Tiene total...