Caso Clínico

  La alegría de publicar 5. El informe de un caso clínico
Carlos A. Reyes-Ortiz, M.D.1, Guillermo Llanos, M.D.2
 
1. Fellow en Investigación e Instructor, Centro de Envejecimiento Sealy, División de Geriatría, Universidad de Texas Medical Branch, Galveston, Texas. e-mail: careyeso@utmb.edu
2. Profesor Titular Emérito, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.Editor revista Colombia Médica. e-mail: gllanos@univalle.edu.co

RESUMEN
El informe de un caso clínico debe seguir principios generales de la escritura de artículos, relacionados con la estructura y el estilo1-3. Los primeros informes de casos clínicos aparecieron en las revistas médicas alrededor del mundo hace más de un siglo. El informe riguroso de casos clínicos es el primer peldaño en lainvestigación clínica, seguido de la serie de casos, el estudio de casos y controles, y así sucesivamente.
El objetivo del reporte de un caso clínico es hacer una contribución al conocimiento médico, presentando aspectos nuevos o instructivos de una enfermedad determinada3. Los casos clínicos considerados usualmente para un informe son aquellos que cumplen algunas o varias de las siguientescondiciones4-7:
Están relacionados con una enfermedad nueva o poco frecuente.
Muestran alguna aplicación clínica importante.
Ayudan a aclarar la patogénesis del síndrome o de la enfermedad.
Muestran una relación no descrita previamente entre dos enfermedades.
Describen una complicación de algún tratamiento o fármaco.
Dan ejemplo de un enfoque práctico y novedoso para el diagnóstico y elmanejo de una enfermedad.
Representan aspectos psicosociales esenciales en el enfoque, manejo, o prevención del problema o enfermedad.
Algunos casos clínicos son ilustrativos de síndromes comunes, los cuales no son todavía muy reconocidos por el médico o el profesional de salud; pueden ilustrar también algún síndrome de baja prevalencia pero de gran importancia, o pueden emplearse para laenseñanza de alguna área de la medicina o de la salud.
El reporte del caso clínico tiene los siguientes componentes: título, resumen, introducción, presentación del caso, discusión, y referencias.
Título. El título, como componente esencial de todo artículo, debe ser breve, claro, específico y llamativo1,8.
Resumen. El resumen debe ser corto, concreto, fácil de leer1. Incluye entre 100 y 150palabras. Debe describir los aspectos sobresalientes del caso y por qué amerita ser publicado.
Introducción. La introducción da una idea específica al lector del tópico que representa el caso clínico y sustenta con argumentos (epidemiológicos y/o clínicos) el por qué se publica, su justificación clínica o por sus implicaciones para la salud pública. Aquí está implícita una revisión crítica de laliteratura sobre otros casos informados, se debe incluir algunos artículos como referencias dentro de esta parte del reporte de caso.
Presentación del caso. La presentación del caso es la descripción cronológica de la enfermedad y la evolución del paciente. Ello incluye la sintomatología, la historia clínica relevante, los resultados de exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y el desenlace(mejoría, falta de respuesta, o muerte). Si se usan pruebas de laboratorio poco usuales se deben incluir los valores normales entre paréntesis. Si se mencionan medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas.
Para proteger la confidencialidad del paciente se omite el nombre (o sus iniciales), y el número de historia clínica. Si se publica una foto ilustrativa del caso se protege suidentificación, y se hace con autorización escrita del paciente o de su familia.
Cuando son varios casos, es decir, una serie de casos, hay dos opciones:
1. Se puede ampliar el primer caso y los otros se resumen incluyendo sólo diferencias importantes en el examen físico o en los resultados de laboratorio.
2. Se pueden presentar varios casos resumidos9. En cualquiera de las dos opciones se...