Caso Clínico
Páginas: 5 (1049 palabras)
Publicado: 12 de noviembre de 2012
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: YZ
Edad: 9 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: Año 2002
Escolaridad: 3º de Primaria
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Examinador:
Magda Yazmín Cano Hernández
MOTIVO DE CONSULTA
Agresividad, berrinches y aislamiento social en área escolar.
SÍNTESIS DE LA HISTORIA CLÍNICA
XYZ es un niño de 9 años de edad, queactualmente cursa el 3º de primaria, asiste a consulta por decisión de su madre y a petición de la maestra quien sugiere el proceso debido a sus conductas de agresividad, berrinches y aislamiento social, además de no hacer caso a nada ni nadie en ciertos momentos.
El niño se encuentra en estado de aliño adecuado y ubicado en tiempo, lugar y persona, su lenguaje es lacónico y plano. A simple vistase aprecia tímido.
En cuanto a aspectos positivos la madre menciona que tuvo un embarazo normal a término sin problemas aparentes, obteniendo YZ un APGAR de 9. Ha padecido las enfermedades comunes, ninguna relevante.
La madre refiere que hace 6 meses falleció el abuelo con el que YZ sostenía una relación sumamente estrecha, estando muy de cerca a lo largo de toda su enfermedad, porrazones inexplicables se le pide al niño que no hable para nada del abuelo.
YZ relata que su abuelo era lo más preciado para él, que con su muerte ya no tiene sentido seguir vivo, debido a que todo lo más importante lo hacía con su abuelo, además de que lo extraña mucho.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
|Eje I |F32.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único,moderado [296.2]. |
|Eje II |Z03.2 Ningún diagnóstico [V7109]. |
|Eje III |Ninguno. |
|Eje IV |• Problemas relativos al ambiente social: fallecimiento del abuelo hace 6 meses.|
| |• Problemas relativos a la enseñanza: conflictos con la maestra, aislamiento y agresión hacia los |
| |compañeros de clase. |
|Eje V |EEAG. 59 (actual) |OBJETIVOS FINALES
• Mejoramiento del estado de ánimo.
• Contrarrestar la pérdida de interés en actividades placenteras.
• Establecimiento de las relaciones positivas familiares, sociales y académicas.
OBJETIVOS INSTRUMENTALES
▪ Corroborar la hipótesis diagnóstica y precisar los factores que han contribuido para las conductas de agresividad y aislamiento.
▪ Observación yregistro de las conductas de YZ por parte de la madre y la maestra de clase.
▪ Implementar herramientas que le permitan a YZ reconocer sus estados de ánimo.
▪ Favorecer el desarrollo de habilidades de autocontrol.
▪ Sensibilizar a la madre sobre la importancia de la comunicación constante y la expresión de emociones.
▪ Vincular a la madre y familiares cercanos para laimplementación de un plan de nuevas actividades para YZ de acuerdo a sus motivaciones e intereses.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
|PLANEACIÓN DE SESIONES |
|Sesión[1] |Tiempo |Objetivos |Técnicas y/o Actividades|
| |50 min. |Corroborar y precisar diagnóstico. |Continuación de la Entrevista con la madre. |
| | |Ahondar en la dinámica familiar: estructura, rutinas, pautas |Aplicación del Inventario CDI de Kovacs y Beck (1992). |
| | |de comunicación,...
Nombre: YZ
Edad: 9 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: Año 2002
Escolaridad: 3º de Primaria
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Examinador:
Magda Yazmín Cano Hernández
MOTIVO DE CONSULTA
Agresividad, berrinches y aislamiento social en área escolar.
SÍNTESIS DE LA HISTORIA CLÍNICA
XYZ es un niño de 9 años de edad, queactualmente cursa el 3º de primaria, asiste a consulta por decisión de su madre y a petición de la maestra quien sugiere el proceso debido a sus conductas de agresividad, berrinches y aislamiento social, además de no hacer caso a nada ni nadie en ciertos momentos.
El niño se encuentra en estado de aliño adecuado y ubicado en tiempo, lugar y persona, su lenguaje es lacónico y plano. A simple vistase aprecia tímido.
En cuanto a aspectos positivos la madre menciona que tuvo un embarazo normal a término sin problemas aparentes, obteniendo YZ un APGAR de 9. Ha padecido las enfermedades comunes, ninguna relevante.
La madre refiere que hace 6 meses falleció el abuelo con el que YZ sostenía una relación sumamente estrecha, estando muy de cerca a lo largo de toda su enfermedad, porrazones inexplicables se le pide al niño que no hable para nada del abuelo.
YZ relata que su abuelo era lo más preciado para él, que con su muerte ya no tiene sentido seguir vivo, debido a que todo lo más importante lo hacía con su abuelo, además de que lo extraña mucho.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
|Eje I |F32.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único,moderado [296.2]. |
|Eje II |Z03.2 Ningún diagnóstico [V7109]. |
|Eje III |Ninguno. |
|Eje IV |• Problemas relativos al ambiente social: fallecimiento del abuelo hace 6 meses.|
| |• Problemas relativos a la enseñanza: conflictos con la maestra, aislamiento y agresión hacia los |
| |compañeros de clase. |
|Eje V |EEAG. 59 (actual) |OBJETIVOS FINALES
• Mejoramiento del estado de ánimo.
• Contrarrestar la pérdida de interés en actividades placenteras.
• Establecimiento de las relaciones positivas familiares, sociales y académicas.
OBJETIVOS INSTRUMENTALES
▪ Corroborar la hipótesis diagnóstica y precisar los factores que han contribuido para las conductas de agresividad y aislamiento.
▪ Observación yregistro de las conductas de YZ por parte de la madre y la maestra de clase.
▪ Implementar herramientas que le permitan a YZ reconocer sus estados de ánimo.
▪ Favorecer el desarrollo de habilidades de autocontrol.
▪ Sensibilizar a la madre sobre la importancia de la comunicación constante y la expresión de emociones.
▪ Vincular a la madre y familiares cercanos para laimplementación de un plan de nuevas actividades para YZ de acuerdo a sus motivaciones e intereses.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
|PLANEACIÓN DE SESIONES |
|Sesión[1] |Tiempo |Objetivos |Técnicas y/o Actividades|
| |50 min. |Corroborar y precisar diagnóstico. |Continuación de la Entrevista con la madre. |
| | |Ahondar en la dinámica familiar: estructura, rutinas, pautas |Aplicación del Inventario CDI de Kovacs y Beck (1992). |
| | |de comunicación,...
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