Caso Clínico

CASO CLÍNICO: JUANA OYARZUN
Alumna: Francisca Cruz Escobar.
Docente: Katiusca Pinilla Herrera.

DATOS PERSONALES:
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Nombre: Juana Oyarzun Aldana.
Edad: 99 años.
Talla: no registra.
Peso: 50 kg.
IMC: no registra.
Fecha de nacimiento: 21/05/1915
Rut: 2.012.958-1
Estado civil: Viuda
Dirección: Orella 1030 Valparaíso.
Previsión: Fonasa B
N° de hijos: 1 fallecido.Religión: Católica.
Dominancia: Diestra
Redes de apoyo: Hogar de ancianas, sobrino, hija “adoptiva” y amiga.
Nivel educacional: básica incompleta
Fecha de ingreso: no registra.

ANAMNESIS REMOTA:
Antecedentes Médicos:
-Antecedentes mórbidos: Hipertensión e Hipoacusia.
-Hábitos:
-Tabaco: no
-Alcohol: no
-Otras drogas: no
-Sedentaria: si
-Medicamentos: Losartan, Zoplicona y Hidroclorotiazida.
Antecedentes Quirúrgicos: operada, pero no registra.
 Antecedentes Traumáticos: diversas caídas.
 Antecedentes sociales y personales: Reside en Hogar de reposo “La
Providencia”. Nacida y residente de Valparaíso, era cuidadora de enfermos.
 Antecedentes familiares: Viuda y con hija fallecida.
 Inmunizaciones: no refiere.
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ANAMNESIS PRÓXIMA:
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Paciente de sexo femenino, de 97 años con
hipoacusia yuso de audífono, hipertensa para lo
cuál consume losartan 1 vez al día (desayuno).Se
siente quejumbrosa, bastante cansada, con falta
de visión y su ojo izquierdo presenta
heterocromía. Además no realiza actividad física y
no tiene mucho contacto con las demás
residentes del hogar de ancianas. Todas sus
actividades las realiza en su habitación, pero es
independiente a la hora de su higienepersonal.
Sus signos vitales están normales.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:
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VALORES:
Paciente sedente.
Pulso: 70 latidos por minuto.
P/A: 140/70
Temperatura: 36, 5 °C
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Peso: 50kg
Talla: no registra
IMC: no registra
Observaciones: paciente clote, levemente dependiente.
Piel y Tegumentos: falta de hidratación.
Postura, marcha ymovimientos del cuerpo: anormal, paciente con postura
inadecuada, refiere cansarse al caminar.
Expresión verbal: refiere sentirse cansada y adolorida.
Higiene, cuidados y vestimenta: sin alteraciones. (buena higiene y vestimenta
acorde a su edad y época del año)

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

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Cabeza y cuello: normal.
Tórax y pulmones: caja simétrica (normal)
Corazón: sin ruidos cardiacos.Mamas: normal. (caídas acorde a su edad)
Extremidades inferiores: normales (sólo
presenta manchas acorde a su edad)
Superiores: con manchas (acorde a su edad)
Genitales: Sin alteraciones, diuresis positiva,
buena higiene.

EVALUACIONES
GERIÁTRICAS

ÍNDICE DE KATZ
Bañarse:

A.- Independiente

Vestirse:

A.- Independiente

Ir al Toilet :

A.- Independiente

Transferirse:

A.- IndependienteContinencia:

A.- Independiente

Alimentación:

A.- Independiente

Resultado: totalmente independiente

ESCALA DE DOWNTON:
Puntaje estándar
escala

Puntaje Paciente

Caídas previas

1

medicamentos

2

Déficits sensoriales

2 (alteración auditiva,
visual)

Estado mental

0

Deambulación

0

Puntajes

Alto: 3 o más
Total puntaje: 5
Moderado: 2
Bajo: 1 o cero Escala:
Riesgo de caídas alto
0: no
1: siESCALA DE BARTHEL
Parámetro
Comer

Puntuación total 85/100
Dependencia leve

Situación del paciente

Puntuación

Totalmente
independiente

10

Lavarse

Independiente: entra y
sale sola

5

Vestirse

Independiente

10

Arreglarse

Independiente

5

Deposiciones

Continencia normal

10

Micción

Continencia normal

10

Usar el retrete

Independiente para ir
al baño

10

Trasladarse

Mínimasupervisión
para hacerlo

10

Deambular

Mínima supervisión
para hacerlo

10

Escalones

Necesita ayuda física o
supervisión para

5

ESCALA DE GLASGOW
Respuesta Ocular

A estímulos verbales (3)

Respuesta Verbal

Orientado (5)

Respuesta Motora

Obedece ordenes (6)

Puntuación

14 normal

ESCALA DE NORTON
Estado
general

Estado
mental

Actividad

Movilidad

Incontinenc
ia

4. Bueno

4. Alerta

4....