Caso Clínico

Revisión de casos clínicos:
Este debe tener: 4 elementos.
1.- Diagnóstico: al cual se debe llegar por medio de:
* Una historia clínica.

2.- Tratamiento: el cual debe tener:
* Un plan inicial.
* Un plan posterior.
3.-Pronóstico: se establece considerando complicaciones tempranas, tardías, iatrogénicas, riesgo de mortalidad a secuelas que queden o la incapacidad para trabajar.4.-Seguimiento.
Después de tener una historia clínica completa se debe comenzar con la recolección de todos los síntomas, hacer un cronograma de cuales síntomas fueron los iniciales, intermedios y últimos.
Hacer una descripción completa de todos los síntomas para identificar a que órgano, aparato o sistema pertenecen.
DIAGNOSTICO:
Debe de llevar una nota de impresión diagnóstica: la cualconsta de una introducción con los datos generales de cómo lo mas relevante de la ficha de identificación, antecedentes. Importante es todo lo que representa un factor de riesgo para el paciente.

Nota clínica de impresión diagnóstica
Lunes 12/07/2010
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Se trata de paciente masculino en la sexta década de la vida, residente de esta ciudad, quién tienen lossiguientes antecedentes de importancia:
AHF: Padre falleció por cardiopatía no especificada.
APNP: Tabaquismo (I.T.= 82), sedentario, dieta aterogénica.
APP:Neuropatía diabética de 1 mes de evolución. Refiere malestar epigastrico relacionada a consumo de AAS.
P.A. : Inicia hace 10a. con DM II, mal control (glibenclamida 5mg/12hr, glucemia cap. 260-270mg/dL), complicada con neuropatía diabética dereciente diagnóstico (1 mes) y tratada con diclofenaco y complejo B.
Inicia el lunes 5/07/2010 con dolor torácico intensidad 3/10 constante, irradiado a hombros, cuello y mandíbula, se acompaña de diaforesis, nausea y vómito, sin relación a actividades específicas; posteriormente el sábado 10/07 el dolor incrementa de intensidad y las mismas características, además de expectoración y fiebre,acude a atención médica y recibe tratamiento para neuropatía y claritromicina, con lo que presenta mejoría. El día de ayer se mantiene con fatiga hasta las 23:00 hr, cuando presenta dolor retroesternal con intensidad 8/10, diaforesis, naúsea y vómito, que no responden a antiácido y diclofenaco, acudiendo al servicio de urgencias, presentando a su ingreso dolor 8/10 y diaforesis.
EF:FR 35 x´ Sat. O2: 88% Talla: 1.73 Peso: 96kg IMC: 31kg/m2 sc
Palidez discreta de tegumentos, diaforético. Tórax en tonel, taquipnea, estertores crepitantes bilaterales diseminados. Se ausculta S4 inconstante.
EKG

Laboratorios:
Glucosa: 347 mg/dL BUN: 19.8 Colesterol Total: 229mg/dL AST 133mg/dL
DHL: 549 UI/LDX: SINTOMÁTICO
Sistema cardiovascular
Dolor precordial de evolución aguda recidivante, intensidad 8/10, se acompaña de diaforesis, taquipnea, Sat. O2 88%, no mejora con antiácidos y diclofenaco. Anteriormente con fatiga, nausea y vómito.
Sistema Endocrino
Obesidad grado I, hiperglicemia de 347mg/dL, hipercolesterolemia, 229mg/dL.Sistema respiratorio
Tórax en tonel, taquipnea, estertores crepitantes bilaterales diseminados, Sat. O2 88%. Anteriormente tos con expectoración y fiebre.
Sistema Hematopoyético
Fiebre, palidez, fatiga, Sat. O2 88%, taquipnea FR.35x´, taquicardia, dolor anginoso.
Sistema nervioso
Dolor y parestesias en extremidades, deevolución crónica evolutiva, que cede con el consumo de diclofenaco y complejo B –neuropatía diabética-.
Sistema digestivo
Malestar epigástrico en forma de vacío y dolor urente, posterior a tomar AAS y AINES.
DX. SINDRÓMICO
Síndrome coronario agudo/ anginoso
Síndrome anémico
Síndrome febril
Síndrome de...