Caso cuidados enfermeria
Páginas: 6 (1329 palabras)
Publicado: 27 de noviembre de 2014
CASO JAVIER
Javier tiene 76 años, lleva 48h ingresado en nuestra unidad, donde vino trasladado de UCI con
JC: Exacerbación de EPOC por infección respiratoria con Insuficiencia Respiratoria Aguda que ha precisado de VMNI durante 24h en UCI.
AP: EPOC con OCD GN 1l durante 24h al día, HTA e hiperglucemia asociada al uso prolongado de corticoterapia controlada con dieta de formadomiciliaria.
Consciente y orientado x 3, IABVD, ahora precisa supervisión y ayuda parcial para ducha por dificultad respiratoria. Disnea clase 4.
Marcha ligeramente inestable cuando deambula por la habitación, en casa utiliza bastón.
Cuando vuelve del wc podemos observar taquipnea y uso de musculatura accesoria que suele ceder con el reposo.
Barba de 5 días, se siente bastante a disgustocon ello porque normalmente se afeita todos los días con su maquinilla eléctrica pero ahora dice que no aguanta tanto tiempo de pie en el wc tras haberse duchado.
Durante las últimas 48h no ha presentado fiebre.
Portador de prótesis dental con la que mastica bien, no problemas nutricionales.
Continente doble. Refiere llevar dos días sin realizar deposición.
Le gusta mucho leer,siempre tiene encima de la mesa las gafas y el libro electrónico que le regaló su familia en navidades.
Ortopnea de dos almohadas.
Tendencia al sueño cuando está en el sillón aunque despierta con facilidad.
Hipoacusia moderada, portador de audífonos.
Su mujer, Josefa, no se aparta de él durante las 24h del día, tan sólo para bajar a comer un bocadillo a la cafetería o tomarse un café. Él sesiente cada día peor por este hecho porque ella tiene enfermedades cardiacas y problemas lumbares, piensa que el estar tanto tiempo en el hospital puede estar perjudicándole. Se siente cada día más una carga para ella y le gustaría no ser tan dependiente de sus cuidados, pero no sabe qué puede hacer. Nunca tuvieron hijos por lo que el apoyo familiar con el que cuentan son sus hermanos “pero muchosestán para que les cuiden a ellos”. A veces se plantea “qué pinta ya en este mundo en estas condiciones”.
Exploración física (realizada esta mañana por nosotros al llegar a la habitación):
Sequedad de piel, cianosis distal, acropaquia, no edemas, signos de insuficiencia venosa en MMII. Coloración facial “sonrosada”, IMC 23.
Upp grado II en la zona del tabique nasal.
Tª 36.6º,TA 140/80mmhg, FC 94lpm, Sat O2 con VMK 28% 4lpm 95%.
Tratamiento médico:
Ventolín 0,3cc + Atrovent 500mcg neb/6h.
Urbasón 40mg IV/8h.
Tavanic 500mg VO 0-0-1
Flumil 200mg 1-1-1.
Teofilina 300mg 1-0-1.
Omeprazol 20mg 1-0-0.
Oxígeno para mantener saturación alrededor de 90%.
Dieta sin sal.
Valoración enfermería
Patrón 1 – Percepción ymantenimiento de la salud.
Javier es consciente de sus problemas y de la agravación de estos. Además de todo lo que ya padecía al llegar al hospital ha experimentado nuevos problemas por ejemplo con el uso prolongado de la mascarilla que le ha provocado una Upp de grado II en el tabique nasal.
Patrón 2 – Nutricional y metabolismo.
Continente doble y lleva dos días sin realizar deposición. Usaprótesis dental. Dieta sin sal.
Patrón 3 – Eliminación.
Necesita de ayuda para acudir al baño, pero por lo demás no hay nada más alterado.
Patrón 4 – Actividad/Ejercicio.
Muy alterado. Refiere que antes caminaba con bastón pero ahora es incapaz de aguantar de pie sin sufrir taquipneas, camina de manera inestable.
Patrón 5 – Sueño/Descanso.
Alterado debido a su enfermedad, necesitade dos almohadas para poder dormir.
Suele quedarse dormido sentado en el sillón.
Patrón 6 – Cognitivo/Perceptual.
No alterado.
Patrón 7 – Autopercepción/Autoconcepto.
Se encuentra mal consigo mismo tanto por como luce físicamente por como se encuentra de salud y la necesidad de su mujer de estar tan pendiente de él. Tendencia a la infravaloración.
Patrón 8 – Rol/Relaciones....
CASO JAVIER
Javier tiene 76 años, lleva 48h ingresado en nuestra unidad, donde vino trasladado de UCI con
JC: Exacerbación de EPOC por infección respiratoria con Insuficiencia Respiratoria Aguda que ha precisado de VMNI durante 24h en UCI.
AP: EPOC con OCD GN 1l durante 24h al día, HTA e hiperglucemia asociada al uso prolongado de corticoterapia controlada con dieta de formadomiciliaria.
Consciente y orientado x 3, IABVD, ahora precisa supervisión y ayuda parcial para ducha por dificultad respiratoria. Disnea clase 4.
Marcha ligeramente inestable cuando deambula por la habitación, en casa utiliza bastón.
Cuando vuelve del wc podemos observar taquipnea y uso de musculatura accesoria que suele ceder con el reposo.
Barba de 5 días, se siente bastante a disgustocon ello porque normalmente se afeita todos los días con su maquinilla eléctrica pero ahora dice que no aguanta tanto tiempo de pie en el wc tras haberse duchado.
Durante las últimas 48h no ha presentado fiebre.
Portador de prótesis dental con la que mastica bien, no problemas nutricionales.
Continente doble. Refiere llevar dos días sin realizar deposición.
Le gusta mucho leer,siempre tiene encima de la mesa las gafas y el libro electrónico que le regaló su familia en navidades.
Ortopnea de dos almohadas.
Tendencia al sueño cuando está en el sillón aunque despierta con facilidad.
Hipoacusia moderada, portador de audífonos.
Su mujer, Josefa, no se aparta de él durante las 24h del día, tan sólo para bajar a comer un bocadillo a la cafetería o tomarse un café. Él sesiente cada día peor por este hecho porque ella tiene enfermedades cardiacas y problemas lumbares, piensa que el estar tanto tiempo en el hospital puede estar perjudicándole. Se siente cada día más una carga para ella y le gustaría no ser tan dependiente de sus cuidados, pero no sabe qué puede hacer. Nunca tuvieron hijos por lo que el apoyo familiar con el que cuentan son sus hermanos “pero muchosestán para que les cuiden a ellos”. A veces se plantea “qué pinta ya en este mundo en estas condiciones”.
Exploración física (realizada esta mañana por nosotros al llegar a la habitación):
Sequedad de piel, cianosis distal, acropaquia, no edemas, signos de insuficiencia venosa en MMII. Coloración facial “sonrosada”, IMC 23.
Upp grado II en la zona del tabique nasal.
Tª 36.6º,TA 140/80mmhg, FC 94lpm, Sat O2 con VMK 28% 4lpm 95%.
Tratamiento médico:
Ventolín 0,3cc + Atrovent 500mcg neb/6h.
Urbasón 40mg IV/8h.
Tavanic 500mg VO 0-0-1
Flumil 200mg 1-1-1.
Teofilina 300mg 1-0-1.
Omeprazol 20mg 1-0-0.
Oxígeno para mantener saturación alrededor de 90%.
Dieta sin sal.
Valoración enfermería
Patrón 1 – Percepción ymantenimiento de la salud.
Javier es consciente de sus problemas y de la agravación de estos. Además de todo lo que ya padecía al llegar al hospital ha experimentado nuevos problemas por ejemplo con el uso prolongado de la mascarilla que le ha provocado una Upp de grado II en el tabique nasal.
Patrón 2 – Nutricional y metabolismo.
Continente doble y lleva dos días sin realizar deposición. Usaprótesis dental. Dieta sin sal.
Patrón 3 – Eliminación.
Necesita de ayuda para acudir al baño, pero por lo demás no hay nada más alterado.
Patrón 4 – Actividad/Ejercicio.
Muy alterado. Refiere que antes caminaba con bastón pero ahora es incapaz de aguantar de pie sin sufrir taquipneas, camina de manera inestable.
Patrón 5 – Sueño/Descanso.
Alterado debido a su enfermedad, necesitade dos almohadas para poder dormir.
Suele quedarse dormido sentado en el sillón.
Patrón 6 – Cognitivo/Perceptual.
No alterado.
Patrón 7 – Autopercepción/Autoconcepto.
Se encuentra mal consigo mismo tanto por como luce físicamente por como se encuentra de salud y la necesidad de su mujer de estar tan pendiente de él. Tendencia a la infravaloración.
Patrón 8 – Rol/Relaciones....
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