Caso hernia hiatal

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Medicina

“CASO CLÍNICO # 2: ESÓFAGO”

Alumno: Israel García Macías
Materia: Clínicas Quirúrgicas
Maestro: Dra. Martha Patricia Sánchez Muñoz

Guadalajara, Jalisco 01 de marzo de 2010.
HISTORIA CLÍNICA

FICHA CLÍNICA:

NOMBRE: Mariana García Ramos EDAD _57 años_ SEXO _femenina_ RELIGIÓN_católica
LUGAR DE ORIGEN Jamay, Jalisco DOMICILIO ACTUAL Jamay, Jalisco OCUPACIÓN _ama de casa_ ESTADO CIVIL _soltera_

INTERROGATORIO: directo

MOTIVO DE CONSULTA

Acude de urgencia a éste Hospital (Juan I. Menchaca) por presentar dolor de gran intensidad en epigastrio, de tipo quemante y opresivo.

EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUALPaciente femenina de 57 años de edad que mediante interrogatorio directo refiere haber comenzado en el mes de agosto del 2009 con un ligero dolor en el área retroesternal y epigastrio, con una intensidad de 4 (0 – 10), refiere que este dolor se intensificaba con la ingesta de alimentos, así mismo la paciente menciona que muchas de las veces éste dolor se irradiaba a hombro y brazos. Estasmanifestaciones fueron agravándose más, por lo que la paciente decidió acudir al médico, donde le diagnosticaron gastritis aproximadamente hace 2 meses, menciona que le recetaron Omeprazol, buthildiosina y melox. Conforme fue evolucionando su padecimiento la paciente refiere que se le dificultaba dormir completamente acostada, por lo que requería de almohadas altas y ladearse un poco hacia la derecha.

Enel mes de enero del 2010 la paciente comienza con dolor quemante y opresivo de gran intensidad en epigastrio, con una intensidad de 10 (0 – 10), además, la paciente refiere que comenzó, a presentar calentura y escalofríos por lo que es hospitalizada en este hospital (Juan I. Menchaca. Actualmente tiene internada un mes aproximadamente, se le diagnostico edema agudo de pulmón y neumonía, mencionaque el dolor en epigastrio ha disminuido y solo se presenta cuando ingiere agua o alimentos pero forma gradual y moderada. Menciona que tiene cirugía programada para el 2 de febrero.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)

Refiere; padre vivo sin enfermedades, madre con hipertensión diagnosticada a los 50 años de edad, tratada con metroprolol (no especifica dosis). Abuela materna padecióhipotensión y murió a los 92 años de edad, abuelo materno finado a los 90 años aparentemente a consecuencia de hipertensión. Abuelos paternos finados, desconoce edades y motivos de muerte. 2 tíos maternos padecen hipertensión. Hermanos vivos y aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)
Durante la infancia padeció sarampión, varicela y tosferina sin ninguna complicación. A los 30años de edad le diagnosticaron hipertensión, la cual es tratada con metoprolol y enalapril sin especificar dosis. Menciona tener dolor articular con dos años de evolución principalmente en extremidades superiores. Alérgica a la penicilina. Antecedentes traumáticos, hospitalarios y transfucionales negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Vivienda rentada, cuanta con todos susservicios, bien ventilada, piso de mosaico y techo de lamina. Alimentación buena en calidad y cantidad La casa cuenta con dos habitaciones, en la cual habitan 4 personas. Cuenta con servicios sanitarios adecuados. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas. Presenta una higiene buena, refiere realizar actividad física todos los días (camina 30 min por día), refiere tener su esquema de vacunacióncompleto.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS (AGO)
Refiere menarca a los 12 años de edad. Fecha de la última menstruación a los 50 años de edad, menciona la paciente que no se realiza revisión gineco – obstétrica con frecuencia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES:
Paciente afebril, alerta y cooperativo, con pérdida de peso (4 kg) en los últimos dos meses.

Ojos:...