Caso ICC

HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA


• DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: José Hernán Zepeda López
EDAD: 78 años
ORIGEN: San Julián, Sonsonate
OCUPACIÓN: Agricultor
RELIGIÓN: CristianoESTADO CIVIL: Casado


• CONSULTA POR:
“El cansancio”

• PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino de 78 años, que viene con historia de aproximadamente un mes de evolución de disnea relacionada a losesfuerzos iguales que los habituales, que luego progresa a menores que los habituales. Así mismo, refiere presentar ortopnea y disnea paroxística nocturna. Desde hace más o menos quince días hanotado aumento del perímetro abdominal, acompañado de sensación de llenura prematura, y dolor abdominal difuso, de moderada intensidad, que luego se localiza en marco cólico. Hace una semana, dolorabdominal se intensifica, y presenta dificultad para defecar, además inicia tos seca a predominio nocturno, por lo que decide consultar médico particular quien decide referirlo a este centro hospitalario.• ANTECEDENTES PERSONALES:
CARDIOVASCULARES: Miocardiopatía Mixta, Hipertensión Arterial y Cardiopatía Ateroesclerótica.
NEFROLÓGICOS: Insuficiencia Renal Crónica
DIGESTIVOS: EnfermedadAcido Péptica
PULMONARES: Ninguno
ENDOCRINOLÓGICOS: Ninguno
QUIRÚRGICOS: Ninguno
ALERGIAS: Ninguna
ETILISMO: No
TABAQUISMO: No
DROGODEPENDENCIA: No
FÁRMACOS: Digoxina (0.25 mg/tableta) ½tableta VO cada dia. Furosemida (40 mg/tableta) 1 tableta VO 7 am y 1 pm. Nifedipina (30 mg/tableta) 1 tableta VO cada dia. Aspirinita (100 mg/tableta) 1 tableta VO cada dia. Simvastatina (20 mg/tableta) 1tableta VO cada noche. Pantoprazol (40 mg/tableta) 1 tableta VO cada dia.
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
CARDIOVASCULARES: Ninguno
NEFROLÓGICOS: Ninguno
DIGESTIVOS: Ninguno
PULMONARES: NingunoENDOCRINOLÓGICOS: Ninguno








• EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
TA: 120/60 mmHg FC: 70 Latidos/Minuto FR: 26 Respiraciones/Minuto T: 37 º C
HGT: 113 mg/dl
APARIENCIA GENERAL:...