Caso josé

Historia Clínica
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I.- Identificación Personal

a. Nombre: José
b. Edad: 20 años
c. Lugar de nacimiento: San Ignacio - Misiones
d. Fecha de nacimiento: Mayo de 1988
e. Nacionalidad: Paraguaya
f. Cedula de Identidad Nº: XXX
g. Sexo: Masculino
h. Estado Civil:Soltero
i. Filiación: Hijo Legítimo
j. Idioma: Guaraní - Castellano
k. Dirección particular: xxx
l. Ciudad: Encarnación
m. Estudios
* Primario: Escuela “Divino Niño”
* Secundario: Colegio Nacional de San Ignacio - Misiones
* Terciarios: Tercer año de Licenciatura en Enfermería – Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción” (cursando actualmente)
n.Ocupación: Estudiante
o. Religión: Católica

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II.- Datos Familiares

Datos del padre
a. Nombre: Emanuel
b. Edad: 46 años
c. Lugar de nacimiento: Colonia Margarita – Argentina
d. Fecha de nacimiento: Octubre de 1961
e. Nivel de estudios: Hasta el 6º grado de la Primaria
f. Ocupación: Agricultor
g. Religión:Católica
h. Idioma: Guaraní - Castellano
Datos de la madre
a. Nombre: Justina
b. Edad: 37 años
c. Lugar de nacimiento: Jardín América - Argentina
d. Fecha de nacimiento: 08 de agosto de 1971
e. Estudios: Hasta el 6º grado de la Primaria
f. Ocupación: Ama de casa
g. Religión: Católica
h. Idioma: Guaraní - Castellano
Datos de los hermanos
a. Nombre:Manuel
b. Edad: 17 años
c. Lugar de nacimiento: El Dorado - Argentina
d. Fecha de nacimiento: 09 de diciembre de 1990
e. Nivel de estudios: Actualmente, 3º de la Educación Media
f. Ocupación: Estudiante
g. Religión: Católica
h. Idioma: Guaraní - Castellano

a. Nombre: Elizabeth
b. Edad: 11 años
c. Lugar de nacimiento: San Ignacio - Misiones
d.Fecha de nacimiento: Mayo de 1997
e. Nivel de estudios: Actualmente, 6º de la Educación Escolar Básica
f. Ocupación: Estudiante
g. Religión: Católica
h. Idioma: Guaraní - Castellano

a. Nombre: Emanuel
b. Edad: 2 años
c. Lugar de nacimiento: San Ignacio - Misiones
d. Fecha de nacimiento: 13 de febrero de 2006-------------------------------------------------
III.- Enfermedades familiares

La familia no presenta enfermedades infecto – contagiosas, ni otras de importancia.

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IV.- Vivienda

Vivienda propia, de madera. Tiene una longitud de 12 x 8 m, con tres habitaciones, una sala, una cocina espaciosa, un baño y un garaje. Posee un patio grande con mucho pasto y árboles. Recuerda José quea los 5 años se agrandó su casa y construyeron una nueva habitación y un local comercial para su madre.

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V.- Motivo de consulta

Al hacerle la pregunta acerca del motivo de consulta, José contesta con una sonrisa “por curiosidad”.

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VI.- Historia y desarrollo

a. Condiciones delembarazo y el parto
* Embarazo planeado o no planeado
* Estado general del embarazo
* Presentación del parto
* Peso al nacer
José relata que no fue planeado, pero desde el momento en que supieron de su existencia fue aceptado y amado por sus padres. Es el primer hijo del matrimonio, cuenta que su madre estaba un poco ansiosa por ese hecho, pero que el embarazo transcurrió connormalidad.
El parto fue a término, natural y distósico, debido a que era primeriza.
El examinado peso 3.400 grs.

b. Características del bebé
Presentaba una cabeza de forma alargada y lloraba mucho, eso se debería a las dificultades que se presentaron en el parto. Las demás características como: el color de piel, respiración, actividad cardiaca y tono muscular reflejo eran normales....