Caso modelo de anamnesis

Alumno COMISION N HISTORIA CLINICA SEMIOLOGICA - DIDACTICA PLAN DE ANAMNESIS Fecha de internacin Fecha de recoleccin de datos 1.- Datos de Identificacin (D.I.) Nombre y apellido H. C. Sexo Masculino. Edad 71 aos. Estado civil viudo. Ocupacin actual Jubilado. Domicilio actual Luis Rossi 3240 B Res. V. Srsfield. Crdoba Cap. Nacionalidad Argentino. Religin Catlica. Raza o grupo tnico BlancaCriollo. 2.- Principal Motivo de Consulta (P.M.C.) Falta de aire. 3.- Fuente y Autenticidad de los Datos (F.A.D.) Anamnesis directa y fidedigna. 4.- Antecedentes de la Enfermedad Actual (A.E.A.) Paciente que manifiesta presentar disnea de esfuerzo clase funcional II de aproximadamente 6 meses de evolucin que en el ltimo mes progresa a clase funcional III. Disnea paroxstica nocturna desde hace1 mes (un episodio por semana) que en los ltimos 7 das empeora refiriendo 3 4 episodios los que no mejoran pese a adoptar decbito ortopneico. Conjuntamente presenta desde hace 7 das tos productiva con esputo mucoso blanquecino. Dichos antecedentes se acompaaron de palpitaciones de reposo, tipo paroxstica y asociada a mareos, diaforesis fra y visin borrosa. Estos eventos se repitieron diariamenteen la ltima semana con una duracin mxima de una hora. No present ngor, prdida del conocimiento, cefaleas ni fiebre. Tambin refiere edema de MMII que desde hace un mes se extienden hasta la rodilla, se acentan a lo largo del da y mejoran con el decbito. Nicturia (5 micciones por noche) de igual tiempo de evolucin. Se encuentra medicado con Enalapril 10 mg c/12 hs. Moduretic 1 comp c/24hs. Digoxina1 comp / da de lunes a viernes y Aspirineta 1 comp / da. Habiendo cambiado a medicamentos genricos desde hace 2 meses por razones econmicas. En la tarde de ayer mientras se encontraba en su domicilio comienza con disnea severa de reposo, que no mejora con el cambio de decbito tos con esputo seroso abundante palpitaciones paroxsticas, mareos, confusin y excitacin. No refiere ngor ni signos de foconeurolgico. Fue asistido por servicio de emergencias mdicas y medicado con Furosemida (EV) 2 amp y oxgeno por mscara. Ante la falta de respuesta a la teraputica iniciada y severidad de los sntomas es trasladado a la guardia de este hospital en donde tras ser evaluado se decide su internacin. 5.- Antecedentes Heredo Familiares (A.H.F.) Padre Fallecido a los 55 aos. Muerte sbita. Madre Fallecida alos 65 aos. IAM. Padeca HTA y arritmia. Hermanos tres Varn de 68 aos, Ca de colon. Mujer de 64 aos, hipotiroidismo, HTA. Varn fallecido a los 59 aos IAM y diabetes tipo II Hijos tres Un varn de 50 aos, sano. Una mujer de 47 aos, hipotiroidismo. Una mujer fallecida a los 40 aos. Suicidio Cnyuge Fallecida a los 59 aos. Suicidio Enfermedades Familiares Ca de prstata (abuelo paterno). Diabetes yArtritis reumatoidea (abuela materna). 6.- Antecedentes Personales Fisiolgicos y Csmico Ambientales (A.P.F. y C.A.) Concepcin y nacimiento Gestacin de trmino. Parto natural en el domicilio. Sin complicaciones. Desarrollo smato-morfolgico Armnico, acorde a edad y sexo. Desarrollo psico-intelectual y grado de instruccin Sin dificultades en el aprendizaje. Primario incompleto (razones econmicas).Lugar de nacimiento, residencias y viviendas Villa Concepcin del To (Dto. San Justo). En Donde vivi hasta los 22 aos. Vivienda de tipo precaria, paredes de adobe y techo de madera. 2 dormitorios. Agua de pozo y aljibe. Letrina. Conviva con animales de granja (gallinas, cabras y vacas) para consumo. Posteriormente en B Alta Crdoba de esta ciudad hasta los 65 aos y desde entonces en su domicilioactual, ambas viviendas de caractersticas de tipo residencial, agua de red y bao instalado. Ocupaciones y estilo de vida Tareas rurales durante su infancia y hasta los 25 aos. Luego comerciante textil hasta los 65 aos. Actualmente vida sedentaria. Hbitos alimenticios Cuatro comidas diarias, variadas y con alto contenido graso. No cumple dieta hiposdica. No refiere intolerancias alimenticias....