Caso oftalmo
Páginas: 3 (707 palabras)
Publicado: 4 de abril de 2010
UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
ONCEAVO SEMESTRE
OFTALMOLOGIA
TEMA: HISTORIA CLINICA DE OFTALMOLOGIA
ANA MERCEDES AVILA CH.
DR.NUÑEZ
HISTORIA CLINICA RECOPILADA DEL HOSPITAL DEL IEES
DATOS DE FILIACION
Fiallos Aleaga Leonidas Antonio, 36 años de edad, soltero, nace y reside en Tisaleo, cantón Ambato, de ocupaciónEmpleado de Ferreteria. N- de Historia Clínica 51526.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que desde hace 13 años se hace atender en esta casa de salud.
Su primer motivo de consulta es por presentarnáuseas, mareo, cefalea de gran intensidad, zumbidos en ambos oídos, dolor precordial.
APP: gastritis
APF: padre HTA
Madre fallece por infarto cardíaco
Al examen físico presenta:Pulmones: murmullo vesicular presente, claros.
Corazón: R1 yR2 rítmicos, no soplos.
FC: 80x´.
PA: 160/90
Extremidades: normales sin edema.
* Se solicita exámenes de rutina y unainterconsulta a Oftalmología
19 de septiembre 1995: exámenes dentro de parámetros normales.
OFTALMOLOGÍA:
6 de Noviembre /95
Motivo de consulta: Mareo y visión opaca.
Fondo de ojo: normalDP:64
Relación cúpula – papila 0.9
08 de Mayo/2008
Motivo de Consulta:
Proptosis ocular de ojo derecho desde hace 1 mes, sin causa aparente.
Agudeza Visual: ojo derecho: 0.9 SI 20/20Ojo izquierdo: 0.9 SL 20/20
TONOMETRÍA: OD: 17.3
OI: 17.3
Movimientos oculares: conservados
Reflejos pupilares conservados.
BM:hiperemia bulbar AO ++
Diagnóstico:
PROPTOSIS AXIAL EVIDENTE DEL OJO DERECHO CON APERTURA DE HENDIDURA PALPEBRAL.
TRATAMIENTO:
Prednefrin VID por 10 días.
Rx de cráneo
Exámenes delaboratorio + pruebas tiroideas.
RESULTADOS:
Hematocrito: 55%
Hemoglobina 18.6 g%
Recuento de Leucocitos 6800 mm
Segmentados 61%
Linfocitos 36%
Eosinófilos: 2%
Monocitos: 1%...
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
ONCEAVO SEMESTRE
OFTALMOLOGIA
TEMA: HISTORIA CLINICA DE OFTALMOLOGIA
ANA MERCEDES AVILA CH.
DR.NUÑEZ
HISTORIA CLINICA RECOPILADA DEL HOSPITAL DEL IEES
DATOS DE FILIACION
Fiallos Aleaga Leonidas Antonio, 36 años de edad, soltero, nace y reside en Tisaleo, cantón Ambato, de ocupaciónEmpleado de Ferreteria. N- de Historia Clínica 51526.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que desde hace 13 años se hace atender en esta casa de salud.
Su primer motivo de consulta es por presentarnáuseas, mareo, cefalea de gran intensidad, zumbidos en ambos oídos, dolor precordial.
APP: gastritis
APF: padre HTA
Madre fallece por infarto cardíaco
Al examen físico presenta:Pulmones: murmullo vesicular presente, claros.
Corazón: R1 yR2 rítmicos, no soplos.
FC: 80x´.
PA: 160/90
Extremidades: normales sin edema.
* Se solicita exámenes de rutina y unainterconsulta a Oftalmología
19 de septiembre 1995: exámenes dentro de parámetros normales.
OFTALMOLOGÍA:
6 de Noviembre /95
Motivo de consulta: Mareo y visión opaca.
Fondo de ojo: normalDP:64
Relación cúpula – papila 0.9
08 de Mayo/2008
Motivo de Consulta:
Proptosis ocular de ojo derecho desde hace 1 mes, sin causa aparente.
Agudeza Visual: ojo derecho: 0.9 SI 20/20Ojo izquierdo: 0.9 SL 20/20
TONOMETRÍA: OD: 17.3
OI: 17.3
Movimientos oculares: conservados
Reflejos pupilares conservados.
BM:hiperemia bulbar AO ++
Diagnóstico:
PROPTOSIS AXIAL EVIDENTE DEL OJO DERECHO CON APERTURA DE HENDIDURA PALPEBRAL.
TRATAMIENTO:
Prednefrin VID por 10 días.
Rx de cráneo
Exámenes delaboratorio + pruebas tiroideas.
RESULTADOS:
Hematocrito: 55%
Hemoglobina 18.6 g%
Recuento de Leucocitos 6800 mm
Segmentados 61%
Linfocitos 36%
Eosinófilos: 2%
Monocitos: 1%...
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