Caso Para Llenare El Evento Adverso

Fajardo-Dolci G.

Caso CONAMED
CONAMED case

L.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila1, L.E.O. Patricia Torres-Sánchez2, L.E.O. Silvia Hernández-Rosas2

1. Síntesis de la queja
Se presentó queja por el padre de un
escolar de 7 años de edad, quien presume mala práctica por irregularidad
de la atención médica prestada. Refiere que el menor fue llevado al Hospital
1 debido a presencia de dolor abdominal dedos días de evolución, diagnosticándole oclusión intestinal, por lo
que fue trasladado al Hospital 2 donde lo mantuvieron en observación. El
médico ordenó lavado gástrico; posterior a éste, la enfermera administró
medicamento por vía intravenosa, al
cual el paciente reacciona con gritos,
convulsiones y posteriormente paro
cardiorrespiratorio, mismo que ocasionó secuelas neurológicas. Solicita
elpadre que el hospital otorgue indemnización, atención médica y los
insumos necesarios hasta el restablecimiento total del paciente.

2. Resumen Clínico
13 de Mayo 13:33 horas: Ingresa
paciente del género masculino de 7
años de edad, a urgencias del Hospital 1 (2º Nivel de Atención), con antecedentes de crisis convulsivas al año y
3 años de edad. Apendicectomía un
año antes.

Actualmente presentacuadro de
dolor abdominal moderado y ausencia de evacuaciones de dos días
de evolución, náuseas y vómito de
contenido gástrico. Se instala sonda nasogástrica drenando material
café. A la exploración física se observa palidez de tegumentos, buena hidratación, abdomen globoso, duro
a la palpación. La radiografía de abdomen muestra niveles hidroaéreos
sugestivos de oclusión intestinal, por
lo que esingresado a piso a cargo
del Servicio de Cirugía Pediátrica, con
diagnóstico de oclusión intestinal secundaria a bridas postquirúrgicas.
14 de Mayo 9:00 horas: En la valoración por el servicio de cirugía pediátrica, se reporta abdomen ligeramente
distendido, con resistencia muscular,
timpanismo generalizado y peristalsis
disminuida. La radiografía muestra niveles hidroaéreos en mesogastrio. Losresultados de exámenes de laboratorio
dentro de parámetros normales.
20:30 horas: Paciente afebril, con
sonda nasogástrica drenando líquido
gástrico, incapacidad para canalizar
gases y para evacuar. Continúa manejo conservador.
21:00 horas: Afebril, abdomen
con leve distensión, blando, depresible, dolor leve a la palpación profun-

da, escasa peristalsis. La radiografía
reporta franco cuadroobstructivo
(con múltiples niveles hidroaéreos,
distensión en asas). Indican vigilancia
estrecha.
23:00 horas: Inicia con fiebre y
leucocitosis (14,000) con neutrófilos de 80%, por lo que es enviado
al Hospital 2 (también de 2º Nivel de
Atención), para manejo quirúrgico, ya
que no se cuenta con cirujano pediatra en el Hospital1.
15 de Mayo 00:05 horas: En el
Hospital 2, ya ingresado en el área
de CirugíaPediátrica, presenta súbitamente crisis convulsivas generalizadas, recibe tratamiento con diazepam
sin respuesta por lo que fue trasladado a Cuidados Intensivos de Pediatría,
persistiendo las crisis; posteriormente
presenta paro cardiorrespiratorio, por
lo cual se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar. Se intuba y
responde a maniobras aproximadamente 3 minutos después. Se ingresa
aTerapia Intensiva Pediátrica por encontrarse en condiciones críticas.
El padre comenta que el niño se
encontraba en sueño fisiológico, cuando la enfermera le cambió la solución
parenteral y permeabilizó la venoclisis
en miembro superior izquierdo, al pasar la solución el paciente se quejó de

1 Jefe de Departamento de Investigación, CONAMED.
2 Diplomada en Enfermería Pericial.
Correspondencia: Lic.Miguel Ángel Córdoba Ávila. Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur. Col. Vértiz Narvarte C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: acordova@conamed.gob.mx.

Revista CONAMED, Vol. 13, suplemento 2, 2008

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tener mucho dolor y ardor, inmediatamente después presentó crisis convulsivas. No se cuenta con reporte de
valores de electrolitos séricos.
Posterior...