CASO PEDIATRIA 1

PROCESO DE ENFERMERÍA

I. DATOS PERSONALES:

A. Nombre del paciente: RN Mamani Ticonipa.
Sexo: Masculino
Edad: 2 días
Precedencia: La Paz
Residencia: 16 de julio, calle vega, Nro. 3271
Unidad: Neonatología
Sala: Intermedia
Fecha de admisión: 6 de noviembre 2013
Fecha de valoración: 7 de noviembre de 2013
B. Diagnostico MedicoActual
1. RNT AEG 38 semanas.
2. SDR Bronconeumonía connatal.
3. Sepsis Neonatal (PRM 20 horas).
4. Trastorno metabólico, acido base secundaria.

C. Intervenciones Quirúrgicas Actuales.
No se la realizo ningún tipo de intervención quirúrgica.

D. Historia Medica Actual
1. Fuente de la historia
Historia clínica
Familiares
II. INTERNACIÓN
Recién nacido ingresa al servicio presentando cianosisgeneralizada, pulmones hiperventilados, letárgico, donde le inician oxigenoterapia y antibiótico terapia imipimen, vamcomicina, Y a la vez realizaron laboratorios de hemograma completa, gasometría, hemocultivo.

Enfermedad Actual.
Paciente de 2 días de vida, en su segundo día de interacción. Poco activo y reactivo hidratado, en NPO, pulmones sin particularidad abdomen blanco depresible con ruidoshidroaereos, con perímetro abdominal de 31cm.
PC = 33cm. PA = 86/52 mmhg. FC = 142 x” FR = 48 x” Temperatura: 37.6 C.
Peso = 2.320 kg. T= 47 cm. Con buena evolución.

Antecedentes no Patológicas.
Producto del 1º embarazo con control prenatal de 6 controles en C.S. Villa Dolores, PRM de 20 horas de evolución, concluye en parto institucional en el Hospital de la Mujer, con Apgar de 2 al minutoy a los 5 minutos 6.

Antecedentes Patológicas Personales.
Actualmente la recién nacido cursa las patologías de sepsis neonatal, SDR Bronconeumonía connatal, trastorno metabólico, acido base secundaria.

Antecedentes Patológicos Familiares
Madre: Insuficiencia cardiaca congestiva, es de edad de 16 años, grado institución Secundaria.

Padre: Se desconoce datos.

Abuelos: vivos y sanos.

III. EXAMENFISICO GENERAL.
Recién nacido se encuentra en incubadora de 2 días de vida en su segundo día de interacción en condiciones generales poco activo y reactivo con piel y mucosas con cianosis generalizada deshidratadas, en NPO, con SOG, con vía venosa en MSD, monitorizado y oxigeno por Casco Cefálico, Retracción Intercostal, Silverman 2, ruidos cardiacos rítmicos FC = 142 xm., FR = 48 xm. En campospulmonares en el lado derecho se evidencian roncus, abdomen blanco depresible, catarsis positivo de característica meconial, en extremidades inferiores hiperactivas, genitales externos con características normales. Peso =2.320 kg. T = 47 cm y una temperatura corporal de 37.6ºC.

EXAMEN SEGMENTARIO

Cabeza: Cráneo asimétrico en región parietal derecho sobresalido con PC = 33cm, cabellos normoimplantadas y con presencia de fontanelas.
Facies: Pálida cianóticos con piel y mucosas levemente hidratadas.
Cara: Simétrica con presencia de lanugo en escasa cantidad, sin presencia de ninguna lesión, de carácter cianóticos.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivos con movimientos activos y presencia de ictericia en escaleras.
Oídos: Normo implantadas con conducto auditivo externo permeable sinalteraciones.
Nariz: Con fosas nasales permeables se evidencia aleteo nasal en momentos sin anormalidades y recibe oxigeno por casco cefálico.
Boca: Labios delgados mucosa oral cianóticos con presencia de SOG.
Cuello: Cilíndrico simétrico sin adenopatías e ingurgitación yugular.
Tórax: Retracción Intercostal, presencia de electrodos.
Pulmones: Simétrico con movimientos respiratorios conservados seevidencian estertores y roncus en el lado derecho.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos FC = 142 normales sin soplos.
Abdomen: Blanco depresible, no viceromegalias.
Genitales: Características normales.
Extremidades superiores e inferiores: Con presencia de descamación de piel seca hiperactiva de tono y tropismo conservado con signo de pliegue positivo (+ +) presión distal de 3 segundos, en MSD...