CASO PERICARDITIS NEUMOCOCICA

CASO CLINICO
Varón de 56 años de edad, con antecedentes de enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio inferior en 1985, enfermedad de coronaria derecha con tratamiento médico), diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertensión arterial, ulcus gástrico y bulbar secundario a antiinflamatorios y bursitis séptica estafilocócica cuatro meses antes. Dos semanas antes del ingresocomienza con dolor epigástrico irradiado a región precordial, que aumenta con la inspiración, disnea de moderados esfuerzos y sensación distérmica. A su ingreso presenta tensión arterial sistólica 80 mmHg, frecuencia cardíaca 100 lpm, saturación de O2 con oxigenoterapia 90%, temperatura de 39 ºC e ingurgitación yugular; siendo el resto de la exploración física anodino. En la analítica destacaleucocitosis de 22.640 con 85,5% de polimorfonucleares, troponina 2,43 ng/ml. Electrocardiograma en ritmo sinusal a 95 lpm, elevación segmento ST de 2 mm en V2, mínima elevación en resto de precordiales, descenso PR en V5 V6 y II (fig. 1). Radiografía de tórax con cardiomegalia y discreto pinzamiento del seno costofrénico izquierdo (fig. 2). Se practica ecocardiograma transtorácico y transesofágico quemuestran ventrículo izquierdo normal con acinesia inferoposterobasal e hipoquinesia leve lateral, derrame pericárdico severo (20 mm posterior, 7 mm anterior), colapso diastólico de aurícula derecha, leve dilatación de ventrículo derecho, vena cava inferior dilatada (25 mm) con colapso inspiratorio disminuido.

Figura 1. Electrocardiograma: supradesnivelación del segmento ST en V2 e infradesnivelacióndel segmento PR en I, II, V4 y V5.

Figura 2. Radiografía posteroanterior de tórax; cardiomegalia y borramiento costofrénico izquierdo.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), precisando expansión de volumen, soporte inotrópico y oxigenoterapia. Presenta rachas de fibrilación auricular paroxística. Se realiza pericardiocentesis, obteniéndose líquido turbio con pH de 7,03. Ante lasospecha de pericarditis piógena, se inicia cobertura antibiótica empírica con cefepime. En líquido pericárdico se aísla Streptococcus pneumoniae, resistente a penicilina, eritromicina y clindamicina, sensible a cefotaxima. Se realiza toracocentesis de derrame pleural izquierdo obteniéndose exudado sin datos de infección y con cultivo negativo. Se practican hemocultivos seriados siendo el resultadonegativo y serología para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Citomegalovirus, Chlamydia (trachomatis, pneumoniae,psitacci), Legionella, Adenovirus, Virus influenzae, Mycoplasma y hepatitis, con el único resultado positivo para virus de la hepatitis C.
Consultado el caso con el Servicio de Cirugía Cardíaca se decide mantener tratamiento médico y actitud expectante. En ecocardiogramasposteriores mantiene mínimo derrame pericárdico, sin signos de taponamiento y con imágenes de organización en su interior. Presenta buena evolución hemodinámica, respiratoria y general, siendo dado de alta de la UCI a los 5 días de su ingreso. En ecocardiograma transtorácico realizado 10 días después, con el enfermo asintomático, se detecta imagen de probable seudoaneurisma en cayado aórtico, y persistenciade derrame pericárdico. Se practica resonancia magnética nuclear torácica que documenta la presencia de un aneurisma en cayado aórtico, distal a la salida de troncos supraaórticos, probable aneurisma de arteria coronaria derecha y colección intrapericárdica (figs. 3, 4 y 5).

Figura 3. Tomografía computarizada de tórax: imagen de aneurisma en cayado aórtico (flecha).

Figura 4. Angiorresonanciamagnética nuclear torácica: aneurisma en cayado aórtico (A) y colección intrapericárdica (B).

Figura 5. Angiorresonancia magnética nuclear torácica: dilatación aneurismática de arteria coronaria derecha.




DATOS RELEVANTES:

Antecedentes de:
Enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio inferior en 1985, enfermedad de coronaria derecha con tratamiento médico)
Diabetes mellitus tipo 2...