CASO PSIQUIATRIA









UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

CASO CLINICO DE PSIQUATRIA


ESTUDIANTE:
MARIA JOSE CRUZATTY SANCAN


DOCENTE:
DR. ROBETH LOOR MARQUINEZ


CURSO:
SEPTIMO “C”

PORTOVIEJO-MANABI-ECUADOR
2015

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: XXXXXXXXXXXXXX
Lugar y Fecha de nacimiento: Guayaquil,15 Abril 1989.
Edad:23 años
Raza: Mestizo
Religión: Católica
Estado Civil: Soltero
N. de Hijos: 0
Sexo: Masculino
Instrucción: Primaria
Ocupación: Comerciante
Lugar de Residencia: Guayaquil, Via perimetral calle Luis Noboa Naranjo en el 7mo callejón 49s
Teléfono: 098765XXXX
Acompañante y/o responsable: Padre
Quien lo canaliza: Iniciativa propia
Fecha deelaboración de historia clínica: 1/12/14

MOTIVO DE CONSULTA
Queja o quejas actuales que motivan la demanda de atención.
“Se volvió a deprimir, hoy se quiso ir de la casa, no quiere las medicinas, casi no come y está algo agresivo, hoy se puso a quemar papeles personales” afirma el padre.

NOTA: la información se considera incompleta pero confiable, se obtiene deinterrogatorio indirecto principalmente.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Paciente de sexo masculino que inicia su padecimiento a los 4 años aproximadamente, presentando en forma súbita cuadro convulsivo tónico-clónico generalizado (CCTCG), por lo que acuden al Hospital Luis Vernaza donde le iniciaron manejo con Epamin (se ignora la dosis), se refiere que a pesar de este, presentaba crisis con frecuencia deaproximadamente 1 mes.
Posterior mente se maneja con Carbamazepina con igual resultado, y hace 14 años se cambia el manejo a Ac. Valprioco 800mg con lo que ha permanecido controlado hasta la fecha; refiriendo el padre que al última crisis tuvo lugar hace 2 años aproximadamente.
Se refiere que en varias ocasiones ha presentado episodios recurrentes caracterizados por tristeza, llanto fácil, ydice el padre que últimamente ha optado por el aislamiento y rompimiento de papeles, y por esa extraña manera de comportarse, el padre decide traerlo a valoración.

INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS
Información: directa e indirecta.
Interrogatorio: libre y dirigido.

Digestivo: No refiere
Circulatorio: No refiere
Respiratorio: No refiere
Nervioso: Cefalea occipital
Renal: Edema en extremidadesinferiores.
Reproductor: No refiere
Tegumentario: Dolor en rodilla y zona lumbar.


ANTECEDENTES:
HISTORIA FAMILIAR:
Proviene de familia nuclear con buena relación entre sus miembros, medio socioeconómico bajo, área rural.
AHF: Padre vivo de 48 años de edad y madre viva de 46 ambos aparentemente sanos, 3 hermanos.

HISTORIA PERSONAL:
Es producto de gesta 2 de 3, embarazo normoevolutivo, partovaginal atendido por empírica en domicilio, se niegan complicaciones postnatales, DPB: normal PPM: tranquilo, alegre, listo, se refiere que posterior a inicio de CCTCG inicia con berrinches, irritable, impulsivo.
Niega tabaquismo, alcoholismo y farmacodependencia
HISTORIA ESCOLAR:
Inicia vida escolar a los 6 años cursa primaria con bajo rendimiento escolar, se refiere que al parecer recursa el2° año, posteriormente ingresa a secundaria pero solo asiste unos días y después abandona por iniciativa propia, dice el padre.
HISTORIA PSICOSEXUAL:
No recibe información sexual ni de la familia ni de la escuela, se refiere que nunca le han conocido novia en la casa. Se ignoran más datos
HISTORIA OCUPACIONAL:
Inicia vida laboral desde la infancia en labores del campo, al salirse de la escuelase dedica de lleno al campo hasta hace 1 mes cuando su padre ve que está muy negativo para consigo y con la familia.
Le gusta escuchar música en tiempos libres.

EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL
Actitud: No coopera a la exploración fisica
Facies: Pálida
Estado nutricional: Distrófico
Marcha y movimiento: dificultad para caminar, arrastrando los pies y sin flexionar las rodillas.
Estado de...