caso

 Universidad Nacional de Chimborazo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Semiología Práctica II
Dr. Roberto IncaSemestre: Sexto – Paralelo “C”
Susana Mena 02-05-2014

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIÓN

Leonardo Paredesde 85 años, masculino, de raza mestiza, nace en Simbambe (Alausi), viudo, de raza mestiza, religión católica, agricultor, instrucción primario completo, residencia habitual: Simbamba (Alausi)Nombre: Leonardo Paredes
Edad: 85 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Profesión: agricultor
Lugar de nacimiento: Simbambe (Alausi)
Residencia: Simbambe (Alausi)
Estado civil: ViudoReligión: Católica
Instrucción. Primaria completo

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 24 hora presenta dolor abdominal granintensidad de tipo quemante intermitente, localizado en epigastrio que se irradia a tórax anterior este cuadro se acompaña de vomito en 1ocasion de moderada intensidad con presencia de hematemesis sinsignos acompañantes motivo por el cual acude a esta casa de salud.
Paciente al momento refiere mejoría.

REVICION DE SISTEMAS
Aparato Respiratorio: Sin sintomatología
Aparato Circulatorio:Sin sintomatología
Aparato Digestivo: referido en la enfermedad actual
Aparato Urogenital: Sin sintomatología
Sistema Endócrino: Sin sintomatología
Sistema Nervioso: Sin sintomatologíaSistema Locomotor: Sin sintomatología

HISTORIA PASADA:
APP: No refiere
APF: no refiere
APQ: no refiere
Alergias: No refiere

Hábitos:
Comidas: 3 v/día
Micción: 2v/día
Defecación:2v/día
Tabaco, alcohol, drogas: no
Sueño: 7 horas

EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en decúbito dorsal, orientado en tiempo, espacio y persona, con movimientos voluntarios de miembros superiores e...