CASO

CASO CLÍNICO

I  PARTE: DATOS INGRESO:   
Servicio: Obstetricia.   Número de Historia: 260891
Nombre y apellido: M. O. F.           Edad: 21 Años        Género: Femenino
Fecha de Nacimiento:   04/08/1981      Lugar de Nacimiento: Cabimas.
Residencia Actual: Maracaibo.             Ocupación; Estudiante.
Estado Civil: Casada        Peso; 58 Kg.       Talla; 1,58 Cm.
Diagnostico medico actualizado:Crisis hipertensiva
Antecedentes
- Personales:
1 - Diabetes mellitus tipo I
2 – hipotiroidismo
3 - Hipertensión Arterial

- Familiares: - Padre ¿sano? 
                     - Madre: Hipertensión arterial.
- Obstétricos y ginecológicos:
Control prenatal en: Cabimas.   Nº de: Gestas: 1     Partos: 0    Abortos: 0   
Nº de consultas: 05      FUR: 06 / 10 / 2011     Tiempo de gestación: 36 sem.      Menarquía; 12 años.     Tiempo 04 días, cada 28 días.        Sexarquia; 18 años.
Primigesta de 36 .6 semanas.   Infecciones: 2do  trimestre (tratada)
- Quirúrgico; niego.
- Alérgico: PENICILINA
- Hábitos tóxicos: niega
- Inmunizaciones: completas
- Situación socio-económica
Estado civil: casada      Religión: católica      Ocupación: estudiante  
Nivel educativo: bachiller   Grupo de convivencia:madre, hermano y esposo.
Tipo de vivienda: casa    servicios básicos completos   índice percápita: 1.980 Bsf.

Motivo de consulta: Prensión arterial alta
Enfermedad Actual: Se trata de paciente de 21 años de edad, quien acude al servicio de emergencia referida del hospital Dr Pedro García Clara de Cabimas, por presentar hipertensión arterial y edema de miembros inferiores, motivo por el cual esvalorada y traslada al área de obstetricia por decisión del medico de guardia.

Motivo de admisión:
Crisis hipertensiva, embarazo de 36 semana por FUR. Hipertensión inducida por el embarazo y edema en ambos miembros inferiores.


EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA DE EMERGENCIA
Se trata de paciente de 21 a primigesta con FUR 06/10/2011, quien refiere tensión arterial alta, motivo por el cual en consulta yprevia valoración se ingresa
·         Antecedentes de importancia: DM tipo I, HTA, Hipotiroidismo.
·         Embarazo controlado
·         Paciente en condiciones clínicas de cuidados hidratada.

Frecuencia cardiaca: 80  latidos por min.
Tensión Arterial: 150/90 mmhg
Tensión Arterial media: 110 mmhg
Pulso: 85  latidos por min.
Frecuencia respiratoria: 20 por min
Temperatura: 37 Cº
Examen deLaboratorio: cumplido
Pendiente: valoración por obstetricia



EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA DE OBSTETRICIA
Femenina de 21 años de edad, de 36 semanas  de gestación, Antecedentes de Diabetes Mellitus  tipo I, de alto riesgo obstétrico, consiente orientada en tiempo, espacio y persona, en condiciones neurológicas conservadas, con pares craneales valorados sin lesiones aparentes, afebril, hidratada, eupneica, Setoman signos vitales por turnos, se cateteriza vía periférica en miembro superior  derecho, se cumple tratamiento por indicaciones médicas, mas cuidados de enfermería.




EXAMEN FÍSICO
1.    GENERAL
Peso: 58 Kg
Talla: 1,58 cm
Temperatura: 37 Cº
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado, panículo adiposo conservado
Piel: hidratada, normo térmica, normo tónica, ligera palidez, sin cicatrices onevus
Mucosas: húmedas y normo coloreadas
Frecuencia cardiaca: 80  latidos por min.
Tensión Arterial: 150/90 mmhg
Pulso: 85  latidos por min.

2.    REGIONAL
CABEZA:
·         Cráneo:
Normocefálico, sin lesión aparente, se observa cabello abundante, bien implantado con buena coloración.
·        Cara:

-        OJOS: se observan pupilas Isocoricas y normo reactivas a la luz, secreción
           Lagrimal presente y movimientos oculares adecuados.

-        NARIZ: tabique central y fosas nasales permeables, sin secreciones.

-        BOCA: húmeda normo configurada, dentadura incompleta por exodoncia
             Parcial, labios hidratados, lengua central y húmeda.

-        OÍDOS: Pabellón auricular bien implantado, (CAE) Conducto Auditivo
              Externo permeable sin secreciones....