caso

OFICINA PARA LA AYUDA TEMPORAL Y DISCAPACIDAD

OFICINA DE AUDIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ENVÍE FAX A: (518) 473-6735

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUDIENCIA JUSTA. ENVÍE POR FAX O POR CORREO
P.O. Box 1930ALBANY, NY 12201-1930
Escriba claramente con letra de molde. La información correcta y completa nos permitirá programar oportunamente una Audiencia justa
NOMBRE DEL CASO:__________________________________________ ___________________________ ____________________________
(APELLIDO)
(PRIMER NOMBRE)
(SEGUNDO NOMBRE)
DIRECCIÓN: ______________________________________________________________ APT. #:______________________________________
CIUDAD: ________________________________________

FECHA DE
) _____________________ NACIMIENTO: _________________ SS N.°: _____________________________________

N.°DE TELÉFONO: (

CÓDIGO DE ÁREA

N.° DE TELÉFONO:

 HOMBRE MUJER

CASO N.°: ________________ CIN #: ______________ N.° DE AGENCIA O CENTRO LOCAL:

 SÍ

¿NECESITA UN INTÉRPRETE?

¿Está el apelanteconfinado en su casa?

Representante

ESTADO: _____________ CÓDIGO POSTAL: _____________________________

Solicitante

 NO

 Sí  No

IDIOMA:__________________________________________________________
Si su respuesta es sí, proporcione la documentación médica. No retrase la
solicitud para obtener médico. Si usted no tiene teléfono se requiere el número
de teléfono del representante osolicitante:

NOMBRE: __________________________________________________________________________

DIRECCIÓN:____________________________________________________________________________________________________________
CIUDAD:

ESTADO:

CÓDIGO POSTAL

N.° DE TELÉFONO: (

)

CÓDIGO DE ÁREA

N.° DE TELÉFONO:

 SÍ  NO

¿RECIBIÓ EL APELANTE UN AVISO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES LOCAL?
(***** ADJUNTEUNA COPIA DEL AVISO A ESTE FORMULARIO *****)
Si su respuesta es Sí: Fecha del aviso:

Fecha de vigencia:

AVISO #:

RTI N.°:
(Si aplica)

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