Casoclinico Mis Tania 3




Situación problema
Al ingresar a la sala 4-3 en la cama 5 encontramos al paciente adulto mayor de 80 años Luis zapata salgado con diagnostico medico sepsis de Partes blandas al la paciente se le observo inquieto con dolor 9/10 en su miembro inferior izquierdo por motivos de una ulcera aproximadamente de 7cm de diámetro con profundidades de 1.5 cm enrojecida limpia sin mal olor herida cubiertapor gasas, apósitos. Portador de una vía periférica en el miembro superior derecho con presencia de flebitis. Ala entrevista de enfermería paciente refiere: “me duele mucho mi pie hace 9 meses estoy con este dolor ya no quiero seguir así este dolor no me deja ni dormir ¨



















DATOS DE AFILIACIÓN
FILIACIÓN:

Nombre
Luis zapata salgado
CIP
065874568
Sexo
Masculino
Estado civilCasado
Ocupación
Retirado
Raza
Mestizo
Lugar de nacimiento
Piura
Religión
Católico
Procedencia
Ventanilla
Grado de instrucción
Superior
Titular
Técnico supervisor
Dependencia
MINDEF
Fecha de confección de historia clínica
30/03/15








ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: +/- 4 días
Forma de inicio: brusco
Curso: progresivo
Historia de la enfermedad: paciente refiere que se encontraba eldomingo en su cama y tuvo una caída aproximadamente de medio metro donde se golpeó la espalda y el pie con la otra cama su dolor era de 10 / 10 por lo cual es traído de emergencia al hospital naval por su hija.
FUNCIONES BILÓGICAS
Apetito: disminuido
Deposición: normal
Orina: normal
Sueño: disminuido
PATOLOGICOS:
Enfermedades:
HTA aproximadamente hace 30 años
DM tipo II diagnosticadoaproximadamente hace 20 años con manifestaciones tardías pie diabético Wagner III diagnosticado en noviembre del 2014
enfermedad coronaria crónica en 1998
enfermedad renal crónica III diagnosticado hace un año
A.C.V en el 2006
insuficiencia vascular periférica diagnosticada en el 2007
hiperplasia benigna de próstata en el 2006
Cirugías anteriores:
Amputación del segundo dedo del miembro inferior izquierdoen el 2007
Fisura anal en 1958
Medicación habitual:
AAS 100 mg 01 tab c/24 hrs Vo
Atorbastatina 20 mg 01 tab c/24 hrs vo
Metformina 850 mgr 01 tab c/12 hrs vo
Clopidrogel 75 mgr 01 tab c/24 hrs vo
Alprazolam 0.5 mrg 01 tab c/noche vo
Insulina nph 08 UI c/12 hrs sc

NOTA DE INGRESO:

Paciente varón de 80 años ingresa por emergencia< y es hospitalizado en la sala 4-3 con diagnostico medico dediabetes mellitus descompensada pie diabético Warner III pie izquierdo ingresa con tiempo de enfermedad de dos días con curso progresivo cuadro clínico caracterizado por dolor 9/10 con dificultad respiratoria motivo por el cual familiares deciden traerlo por emergencia. Paciente pasa a observación con resultados de hemograma con leucocitos lactato 2.4 se decide su hospitalización con diagnóstico desepsis de partes blandas por pie diabético Wagner III y diabetes mellitus con manifestaciones tardías.
Al primer día se le administra ciprofloxacino y al segundo día es rotado por meropenem y vancomicina es evaluado por traumatología quien concluye en realizar una junta médica para decisión quirúrgica.


















VALORACIÓN CLINICA:
EXAMEN FÍSICO
Funciones vitales:
FC: 82 x´
FR: 21
P.A :120/80 mmHg
T° : 36.8°
HGT: 98 mmHg
Aspectos generales
Piel:
Rosada suave y turgente con pigmentación clara presencia de flebitis en miembros superiores
Cabeza:
normo céfalo
Rostro:
Redondo con facies de dolor

Ojos:
Normales

Oreja:
Pabellón auricular integro de forma simétrica tamaño normal sin presencia de secreciones ni lesiones
Nariz:
De tamaño regular simétrico y sin lesiones respiraespontáneamente no presencia de inflamación

Cavidad oral:
dentadura incompleta

Cuello:
Cuello cilíndrico no se palpa tumoración
Tórax:
Simétrico sin presencia de cicatrices, clavícula intacta movimientos respiratorios normal no se evidencia ruidos respiratorios.

Abdomen:
simétrico

Genitales:
íntegros con buena higiene
Diagnósticos y prescripción médica:
DIAGNOSTICO MEDICO:
sepsis de...