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CASO CLINICO: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Paciente de 61 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia y laringuectomía radical con quimioterapia postoperatoria por adenocarcinoma de laringe. Acudió al Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en el miembro inferior izquierdo. Se diagnosticótrombosis venosa profunda y se le propuso el ingreso hospitalario, que rechazó. Fue revisado por el servicio de otorrinolaringolología (ORL) por problemas con la cánula de traqueotomía, que le prescribió una nueva cánula para su recambio. Fue dado de alta en tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante y aspirina cada 24 hrs. A las 23:45 horas regresa con sangrado por lacánula de traqueotomía y dolor torácico de 3 horas de evolución. En el ECG aparece un infarto agudo de miocardio anterior extenso en fase hiperaguda. (fig.1).
Las cifras de los marcadores de necrosis fueron: troponina I 8,47 ng/ml, mioglobina 591 ng/l. En los exámenes de laboratorio destacan: proteína C reactiva 24,6 mg/dl, glucosa 230 mg/dl, creatinina 2.8 mg/dl, urea 138 mg/dl, electrolitos concifras dentro de la normalidad. Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dl; hematocrito 37,5 %, 8.870 leucocitos con 86% PMN, 394.000 plaquetas. Actividad de protrombina 76%, TPTA 43´´. GOT 82 U/L, GPT 47 U/L, LDH 460 U/L, CPK 444 U/L, CPK-MB 85 U/L, Gasometría arterial CO2 -29, HC3O- 26 Y SatO2 -72%, Triglicéridos, 487 mg/dl , Colesterol total en sangre 245 mg/dl, en la radiografía de tórax se aprecia unpatrón de redistribución vascular, sin evidencia de infiltrados radiológicos.
Refiere no realizar ejercicio de manera habitual, aunque permanece activo por atender un taller mecanico, niega el consumo de alcohol pero refiere consumir tabaco en una cantidad de 12 a 20 cigarrillos diarios, así como el uso de cocaína desde hace algunos años, menciona que ha consumido como tratamiento aspirina desde hace1 año. El paciente presenta capacidad para la movilización dentro y fuera de cama, de hecho insiste en levantarse para acudir al W.C. sin embargo por la intensidad del dolor precordial parece débil y con bajo tono muscular. Frecuencia respiratoria de 38 por minuto, presencia de retracciones xifoidea, supra e infraclaviculares y aleteo nasal así como jadeo, ortopnea, anoxia y acrocianosisimportante; en los campos pulmonares se ausculta presencia de broncoespasmo con presencia de abundantes estertores, presenta un peso: 83 Kg. Talla: 1.63 piel pálida, diaforética con pilo erección y acrocianosis, temperatura de 38.0 °C, presencia importante de náusea, abdomen sin alteraciones, peristaltismo de 8 por minuto. Se registra una T/A: 210/150 mmHg. Frecuencia cardiaca: 138 lpm. Llenado capilar de8 seg. Mucosas orales deshidratadas y presencia de sialorrea, piel con adecuada turgencia e hidratación, signo de lienzo húmedo negativo. Refiere que tiene dos días sin evacuar, y refiere deseos, pero no logra obrar. A la palpación se percibe masa fecal en colon descendente. Durante su estancia en urgencias (00:30 hrs) el cistoflo se mantiene con una uresis de 25 ml/hr.

PREGUNTAS GENERADORASCASO CLINICO:
1.- ¿Cuáles son los Factores Condicionantes Básicos que identificas de riesgo para la situación actual del paciente?
2.- ¿Cuáles son los requisitos que presenta alterados el paciente?
3.- Identifica indicios y ejecuta deducciones.
4.- Prioriza los problemas del paciente, acorde a como tú le brindarías el cuidado.
5.- Establece los diagnósticos enfermeros reales,potenciales, los PI (problemas interdependientes) y las CP (complicaciones potenciales).
6.- Fundamenta los diagnósticos elegidos desde la explicación de los procesos fisiopatológicos que se desarrollan.
6.- Desarrolla los objetivos y criterios de resultado para cada uno de los diagnósticos.
7.- Planea las intervenciones de enfermería, en el orden en que deben darse, clasifícalas de acuerdo a si...