Casoclinicocolelitiasis 130902105453 Phpapp01

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
MEDICINA
INTERNADO ROTATIVO

CASO CLÍNICO
Claudia García
Docente:
Dr. Washington Orellana

Datos de filiación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

•
•

Nombre y Apellido:
NN
Edad:
67 años
Género:
masculino
Casado
Estado civil:
Instrucción:
primaria completa
Ocupación:
agricultor
Profesión:
ninguna
Lugar y fecha de nacimiento
Saraguro 11 de diciembre de1948
Lugar de residencia actual: Saraguro
Raza:
mestiza
Religión:
católica
Lateralidad:
diestro
Fecha de ingreso:
Fecha de elaboración de HC:

29 Junio del 2013
10 de Julio del 2013

MOTIVO DE
CONSULTA

Dolor abdominal
Alza térmica

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 24 horas y sin causa aparente presenta
dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad 7/10,
localizado en hipocondrioderecho con irradiación a epigastrio y
región

escapular

derecha,

concomitantemente

distención

abdominal, no se modifica con los cambios de posicion; se
acompaña de alza térmica no cuantificada y nauseas que no
llegan al vomito. Además familiar (Hijo), manifiesta que hace 48
horas paciente presenta ictericia, coluria e hiporexia; síntomas
que han aumentado de intensidad, razones por las cualesdeciden acudir a esta casa de salud.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
Sistema Neurológico: Aparentemente normal.
Glasgow 15/15
Órganos de los sentidos: escleras ictéricas.
Sistema Cardio - vascular: aparentemente normal
Sistema Respiratorio: taquipnea
Sistema Gastrointestinal: Lo referido en la
enfermedad actual.
Sistema Génito - urinario: Aparentemente normal.
Sistema Óseo muscular:Aparentemente normal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Colelitiasis diagnosticado hace 3 meses
Neumonía hace 2 meses + derrame
pleural

ANTECEDENTES

QUIRÚRGICOS
Toracentesis hace 2 meses
Drenaje biliar hace 2 meses
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hermana DM tipo II

HABITOS:
•

Micción:

•
•
•
•
•

Deposición: 1-2 veces/día
Alergias:
No
Sueño:
8 horas nocturnas.
Alimentación: 3 veces/día.
Actividad física:caminata 1 a 2 horas
diarios
•
•
•
•

Alcohol:
Tabaco:
Drogas:

3-5 veces/día y 3 nocturna

si (2 a 3 veces mensual)
no (ocasional)
no
Automedicación: no

CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS

Habita en vivienda propia, de hormigón armado,
ubicada en el cantón Saraguro,

de

la misma que cuenta

1 piso,

con

los

servicios básicos, vive con un hijo y esposa. Quienes aportan al
sustento económico delhogar es el y su hijo. Mantienen una buena
relación intrafamiliar. posee animales extradomiciliarios. (perros,
gallinas)

•

FUENTE DE INFORMACION
Interrogatorio directo - indirecto abierto.

•

PERSONALIDAD
Extrovertido

•

COMENTARIOS
paciente colaborador

EXAMEN FISICO
Signos vitales y
antropometría
PA

FC

FR

PR

TEMP.
AXILAR

BD
110/70
mmHg

126 x’

28x’

126 x‘

38.6ºC

PA

FC

FR

PR

TEMP.AXILAR

BD
130/80
mmHg

78 x’

19 x’

78 x‘

36.5ºC

30-072013

10-072013

Examen somático regional
 FACIES:

Psicoexpresiva: Algico
Somatoexpresivo: Icterico
EDAD APARENTE: concuerda con la real

 MARCHA:

disbasica

 BIOTIPO:

normosomico

 PIEL Y FANERAS:

temperatura aumentada, diaforesis, escalofríos,

.
ictericia

generalizada.



Turgencia y elasticidad
disminuida
 ESTADO DECONCIENCIA: consciente, orientado

en tiempo y espacio.
 LLENADO CAPILAR:

menor 2seg

CABEZA:
Normocefálica.
Implantación y distribución de cabello normal según el género
y edad. Cabello lisotrico, canoso.
CARA:
Cejas:
Bien pobladas y gruesas.
Parpados:
Normales.
Ojos:
pupilas isocoricas Reflejos: fotomotor
normal, escleras ictericas
Nariz:
Fosa nasales permeables.
Boca:
mucosas orales secas eictericas
Piezas incompletas en arcada dentaria
superior e inferior. Prótesis dentarias.
Rostro: icterico.
Oídos:
Conducto auditivo externo permeable.
CUELLO:
Movimientos activos y pasivos conservados.
Tiroides no palpable. G.0
Ganglios no palpables.

TÓRAX
simétrico, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia.
CARDIO TORACICO:
Corazón: R1 y R2 tono e
intensidad aumentada, taquicardico...