casos clinicos

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Segovia Tapia Sandra
Edad: 46 años
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Hijos vivos: 7
Ocupación: Oficios varios, desde hace 7 años no labora por incapacidad.
Tipo de Sangre: A +
Religión: Católica
Fuente de la historia: La paciente.

Motivo de consulta:
“Me estaba asfixiando mucho y estaba muy hinchada en el abdomen y las piernas”

Enfermedad Actual:Paciente femenina de 46 años de edad, hipertensa desde los 20 años, que a los 39 años, 3 meses posparto presenta cardiopatía dilatada. Después de esto se le administro tratamiento con beta-bloqueadores, diuréticos e inotrópicos  presentando  múltiples descompensaciones. Hace 2 años se decide hacer implante de desfibrilador + marcapasos definitivo, por tener taquicardia ventricular y trastornode conducción intraventricular severo, durante el siguiente año, no asistió a ningún control, pero refiere tomarse los medicamento.
Hoy consulta  por un cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en: tos seca, dificultad para respirar, dolor precordial opresivo, palpitaciones, sensación de disconfort, disnea de pequeños esfuerzos que evolucionó rápidamente a disnea en reposo, ortopnea,edema en el abdomen y ambos miembros inferiores.
Antecedentes personales:
Patológicos: Lo mencionado en la enfermedad actual
Hospitalarios: Múltiples por falla cardiaca, infección de tejidos blandos.
Quirúrgicos: ooforectomía unilateral, Marcapasos hace 2 años, injerto de piel hace 2 años
Antecedentes Ginecobstétricos: G: 8, P: 7, A: 1. Pre-eclampsia en su ultima gestación.

AntecedentesFamiliares:
Madre: tumor en la cabeza, Diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, HTA.
Padre: HTA, primer episodio de trombosis a los 50 años que lo dejó invalido, con una recurrencia mortal 7 años después.
Hermanos: varios con HTA y enfermedades cardiacas no especificadas.

Hábitos:
La paciente niega el consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas. Refiere mucha preocupación por lasituación económica, lo cual ha incidido en los síntomas y exacerbaciones de su enfermedad.

Examen físico: 
Paciente consciente, en regulares condiciones generales, hidratada, en posición sedente durante la entrevista, con cada respiración mueve todo el tórax y el abdomen, con cánula nasal con oxigeno a 3 litros.
Signos vitales: PA: 130/86 mm Hg, Pulso: 87 ppm, débil, rítmico, FR: 17 rpm,Temperatura: 36.5 º C, SO2: 98%.

Cráneo: normocéfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.
Cabeza: no refiere cefalea, mareos ni vértigos, no refiere traumatismo alguno
Cuello: se observa danza carotídea, tiroides aumentada de tamaño difusa, de consistencia dura; Ingurgitación yugular a 90°. No adenomegalias.
Ojos:conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, movimientosoculares conservados.
Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones
Boca:mucosa hidratada, pero ictérica, no lesiones en región palatina ni lingual
Cardiopulmonar: Disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares, S3, soplo holosistólico mitral grado II/VI irradiado a axila, soplo sistolico mesocardico que aumenta con la respiración grado II/VI, PMI: 6 EIC 2 cm a la derecha de lalínea media clavicular, disminución del frémito vocal en el pulmón derecho.
Vascular: llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos rítmicos y débiles en extremidades superiores, e imperceptibles por edema en extremidades inferiores.
Abdomen: Globoso, ascítico, con múltiples equimosis por aplicación de anticoagulante, hepatomegalia dolorosa, matidez desplazable.
Osteomuscular: edema bilateralgrado II en extremidades inferiores.
Piel y Faneras: Cicatriz en miembro inferir izquierdo, por injerto de piel posterior a infección, coloración ocre y múltiples telangectasias de ambos miembros inferiores.
Aparato Respiratorio:
Inspección: Respiración a predominio diafragmático visible y no audible, con ritmoregular. Expansión simétrica de amplitud conservada.
Palpación: frémito vocal...