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Anexo 7


FORMATO DE ENTREVISTA









Nombre(FOTO)


Estatura:
Carrera: Fecha de Nacimiento
Peso:

Sexo Edad

Estado civil:

Soltero Casado Otros

Trabaja

SiNo Especifique

Lugar de Nacimiento

Domicilio Actual

Especifique

Teléfono C. P E-mail



Tipo de Vivienda:

Casa


Departamento

La casa o Departamento donde vives es:Propia: Rentada: Prestada: Otros: Especifique:



Numero de personas con las que vives

Parentesco: Nombre del Padre Edad:
Trabaja: Si No


Profesión:

Tipo deTrabajo



Domicilio: Teléfono:
Nombre de la Madre: Profesión:
Tipo de Trabajo:
Domicilio: Teléfono:



Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú)






1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Nombre Fecha de
Nacimiento
Sexo Estudios





Secundaria Bachillerato Estudios Superiores
DATOS MÉDICOS
¿Tienes o has tenido algunadeficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.) ¿Cuál?




DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOSINDICADORES FRECUENTE/M


Manos y/o pies hinchados
MUY FRECUENTE/M

NUNCA ANTES
A VECES



Dolores en el vientre



Dolores de cabeza y/o vómitos

Pérdida del equilibrioFatiga y agotamiento



Pérdida de vista u oído



Dificultades para dormir



Pesadillas o terrores nocturnos a que:
Incontinencia (orina, heces) Tartamudeos al explicarse Miedosintensos ante cosas


Observaciones de Higiene:





ÁREA FAMILIAR:

¿Cómo es la relación con tu familia?

¿Existen dificultades?

¿De qué tipo?

¿Qué actitud tienes con tu familia o?EL PADRE

¿Cómo te relacionas con tu Padre?

¿Qué actitud tienes hacia tu Padre?

LA MADRE

¿Cómo te relacionas con tu Madre?

¿Qué actitud tienes hacia tu Madre?
ÁREAS DE INTEGRACIÓN...