CCI Planilla Admision

PLANILLA DE ADMISIÓN

SÓLO PARA USO INTERNO

Chef de Cocina Internacional

Fecha:

Diplomado en Panadería y Pastelería Profesional
D

N

S

Recibido por:

High Training Educational InstituteInstituto Superior de Artes Culinarias
Disciplina para la victoria

DATOS PERSONALES (Por favor, imprima legible o escriba con bolígrafo negro o azul, en letra imprenta, bajo cada enunciado)
NombresApellidos

Cédula de Identidad

Estado civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Concubinato

Fecha de nacimiento

Género
F

M

Dirección de habitación

Zona Postal

Ciudad

Municipio

Teléfono(Hab.)

Teléfono (Cel.)

Correo electrónico

Estado

Tallas
Chaqueta
Pantalón

Por favor, envíenme información y noticias de HTEI por correo electrónico.
Fotografía

Fotocopia de la Cédula de Identidad(haga clic
dentro de los
recuadros
para agregar
digitalizaciones)

Ciudadanía
Ciudad de nacimiento

País de nacimiento

Lengua materna (en caso de ser distinta a Español)

Venezolano
ExtranjeroResidente (Por favor, anexe fotocopia de visa vigente)
Otro (Por favor, anexe carta descriptiva de su situación)

DATOS DE CONTACTO (Por favor, indique tres (3) personas a contactar en caso de emergencia)Nombres

Parentesco o
afinidad

Apellidos

Profesión u oficio

Teléfono

DATOS MÉDICOS
Estatura (cm.)

Peso (Kg.)

Fuma
Sí

¿Es Ud. alérgico?
Sí

Diestro

No

Zurdo

Ambidiestro

En caso afirmativo,indique los alérgenos

No

¿Sufre usted de...

asma

hipertensión

diábetes

otra enfermedad crónica?

Ninguna

¿Cuál?

¿Se encuentra bajo tratamiento médico?
Medicamento

Dosis

Frecuencia de toma¿Usa lentes?
Sí

No

¿Cuál es su prescripción?

¿Le han practicado cirujías?
Por favor, describa

¿Sufre Ud. de discapacidad...

visual

auditiva

motora

otra?

ninguna

Especifique:

DATOSSOCIOECONÓMICOS
dependiente económicamente

¿Es Ud.

independiente económicamente?

¿Quién sería responsable económicamente de sus estudios en HTEI?

Ud. cuenta con

seguro de salud privado

IVSS

Otro...