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Páginas: 49 (12100 palabras)
Publicado: 11 de enero de 2014
47
Fármacos diuréticos
J. Flórez y J. A. Armijo
I.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
1.
Concepto y objetivos
Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua
y electrólitos, como consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona.
Esta interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios
sitios del recorrido tubular, pero la acción en unsitio más
proximal puede ser compensada a nivel más distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.
Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos
natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).
De acuerdo con ello, la finalidad principalde los diuréticos se dirige al tratamiento de los edemas.
Sin embargo, directa o indirectamente pueden modificar otros iones y alterar otras funciones, de ahí que se
utilicen también en otras enfermedades, como la hipertensión arterial, las hipercalcemias, la diabetes insípida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc.
Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos especializados en eltransporte de determinados
iones; por lo tanto, la acción del diurético en un segmento
determinado provocará un patrón característico de eliminación de agua y electrólitos. Y, viceversa, a partir de
un patrón de eliminación iónica se puede deducir, al menos de manera aproximada, el segmento donde el diurético actúa. Por consiguiente, la comprensión de la acción
fisiológica de los diuréticosexige el conocimiento de las
funciones específicas de cada segmento tubular.
Aunque el análisis último de los mecanismos de acción
de los diuréticos exige técnicas complejas de manipulación in vitro, se consigue suficiente aproximación in vivo
mediante el análisis combinado de los mecanismos de dilución y concentración de agua, y del patrón iónico preferentemente eliminado. Ello ha permitidoconjuntar la
clasificación fisiológica de los diuréticos, basada en el sitio de acción, con la clasificación terapéutica o práctica,
basada en la eficacia.
2.
2.1.
Mecanismos tubulares de transporte
Túbulo proximal
Unos dos tercios del líquido filtrado en el glomérulo se reabsorben
en el túbulo proximal de forma isosmótica; esto se debe a la gran capacidad de reabsorción de clorurosódico y bicarbonato sódico y a la gran
permeabilidad de este epitelio para el agua. Al mismo tiempo existe
abundante reabsorción de glucosa, aminoácidos y otros solutos orgánicos (fig. 47-1). La riqueza de transporte a este nivel exige la existencia
de múltiples bombas iónicas y canales de difusión pasiva y facilitada, a
través de las células y a través de las laxas uniones intercelulares.
100H2O
CINa
30
285
15-20
H2O
200
285
100
CINa
K+
Na+
H2O
315
285
Corteza
285
285
100
5
H 2O
Médula
externa
H2O
285
CINa
CINa
Urea
400
H 2O
400
400
200
CINa
CINa
Urea
CINa
Urea
Médula
interna
CINa
Urea
600
600
1.000 1.000
H2O
800
H2O
600
1.000
400
800
600
1.000
H 2O
800
CINa1.000
1.000
800
1.000
CINa
Urea
H2O
1.200
1.200
1.200
1.200 1
Fig. 47-1. Movimiento de iones, urea y agua en el riñón durante la producción de orina concentrada al máximo (1.200
mOsm/kg de H2O). Los números dentro de las elipses representan osmolalidad en mOsm/kg de H2O. Los números de los
recuadros son las cantidades relativas de agua presente en cada
segmento. Lasflechas continuas indican transporte activo y las
flechas de puntos, movimiento pasivo. (De Rhoades y Tanner,
1997; con autorización.)
815
816
Farmacología humana
Orina
tubular
A
Sangre
Na+
Orina
tubular
B
Na+
Na+
H+
Na+
2CIK+
ATP
HCO3 + H+
Sangre
K+
ATP
K+
K+
+
H2CO3
H2CO3
K
Na+
K+
AC
AC
CICIK+
3HCO3
+...
Fármacos diuréticos
J. Flórez y J. A. Armijo
I.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
1.
Concepto y objetivos
Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua
y electrólitos, como consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona.
Esta interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios
sitios del recorrido tubular, pero la acción en unsitio más
proximal puede ser compensada a nivel más distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.
Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos
natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).
De acuerdo con ello, la finalidad principalde los diuréticos se dirige al tratamiento de los edemas.
Sin embargo, directa o indirectamente pueden modificar otros iones y alterar otras funciones, de ahí que se
utilicen también en otras enfermedades, como la hipertensión arterial, las hipercalcemias, la diabetes insípida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc.
Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos especializados en eltransporte de determinados
iones; por lo tanto, la acción del diurético en un segmento
determinado provocará un patrón característico de eliminación de agua y electrólitos. Y, viceversa, a partir de
un patrón de eliminación iónica se puede deducir, al menos de manera aproximada, el segmento donde el diurético actúa. Por consiguiente, la comprensión de la acción
fisiológica de los diuréticosexige el conocimiento de las
funciones específicas de cada segmento tubular.
Aunque el análisis último de los mecanismos de acción
de los diuréticos exige técnicas complejas de manipulación in vitro, se consigue suficiente aproximación in vivo
mediante el análisis combinado de los mecanismos de dilución y concentración de agua, y del patrón iónico preferentemente eliminado. Ello ha permitidoconjuntar la
clasificación fisiológica de los diuréticos, basada en el sitio de acción, con la clasificación terapéutica o práctica,
basada en la eficacia.
2.
2.1.
Mecanismos tubulares de transporte
Túbulo proximal
Unos dos tercios del líquido filtrado en el glomérulo se reabsorben
en el túbulo proximal de forma isosmótica; esto se debe a la gran capacidad de reabsorción de clorurosódico y bicarbonato sódico y a la gran
permeabilidad de este epitelio para el agua. Al mismo tiempo existe
abundante reabsorción de glucosa, aminoácidos y otros solutos orgánicos (fig. 47-1). La riqueza de transporte a este nivel exige la existencia
de múltiples bombas iónicas y canales de difusión pasiva y facilitada, a
través de las células y a través de las laxas uniones intercelulares.
100H2O
CINa
30
285
15-20
H2O
200
285
100
CINa
K+
Na+
H2O
315
285
Corteza
285
285
100
5
H 2O
Médula
externa
H2O
285
CINa
CINa
Urea
400
H 2O
400
400
200
CINa
CINa
Urea
CINa
Urea
Médula
interna
CINa
Urea
600
600
1.000 1.000
H2O
800
H2O
600
1.000
400
800
600
1.000
H 2O
800
CINa1.000
1.000
800
1.000
CINa
Urea
H2O
1.200
1.200
1.200
1.200 1
Fig. 47-1. Movimiento de iones, urea y agua en el riñón durante la producción de orina concentrada al máximo (1.200
mOsm/kg de H2O). Los números dentro de las elipses representan osmolalidad en mOsm/kg de H2O. Los números de los
recuadros son las cantidades relativas de agua presente en cada
segmento. Lasflechas continuas indican transporte activo y las
flechas de puntos, movimiento pasivo. (De Rhoades y Tanner,
1997; con autorización.)
815
816
Farmacología humana
Orina
tubular
A
Sangre
Na+
Orina
tubular
B
Na+
Na+
H+
Na+
2CIK+
ATP
HCO3 + H+
Sangre
K+
ATP
K+
K+
+
H2CO3
H2CO3
K
Na+
K+
AC
AC
CICIK+
3HCO3
+...
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