CDM15



FORMULARIO DEMOGRAFICO MEDICO

Agradecemos su colaboración al proporcionarnos su información demográfica para coordinar sus citas médicas eficientemente. Toda su información es tratada de maneraconfidencial.
1. Nombre Completo:
Favor de anexar una copia de su
Pasaporte/identificación con foto valida
Roberto Michel Hasbun Hasbun
2. Fecha de Nacimiento:

Mes 12 Día 13Año 1945
¿De qué país nos visita?
3. Dirección: (a donde se enviaran sus reportes médicos o financieros)
4. Dirección en los Estados Unidos:
(En caso de que aplique)

Calle:Ciudad/Estado:
S 909 Diplomat st Pharr, tx
Código Postal:
78577

5. Teléfono:

6. Teléfono Celular:

+15218442927926

9566056494
7. Correo Electrónico:

8. Idioma de preferencia:

9.¿Necesitará interpretación durante su estancia?
rmhasbun@me.com

Español


Sí No
10. ¿Cuenta con Seguro Médico?
Favor de anexar copia del seguro/carnet por los dos ladosNombre: Roberto Michel Hasbun Hasbun
Número de Póliza: MM-50755431006
Contacto: rmhasbun@me.com

11. ¿Fechas en que viajaría a la ciudad de Houston?
Finales de Mayo
12. ¿En dónde se hospedarámientras se encuentra en la ciudad de Houston?

Residence Inn

13. Contacto(s) de Emergencia:
Elisa Villareal
14. ¿Cómo conoció sobre nuestros servicios?
Dr. Erasmo de la Peña



1. Diagnostico (s):isquemia anterolateral ,territorio de ACX

2. Fecha de Diagnostico: 27/03/2015

3. Cirugías Previas: NO

4. Condiciones medicas previas: Infarto hace 20 años

5. ¿Qué doctores han evaluado su condiciónmédica?
Nombre /Tipo de especialidad
Internista/cardiologo

6. ¿Conoce el nombre del especialista que quiere que lo atienda?
Suming Chan M.D.
7. Estatura: 1.73 Peso: 2308. Lista de Medicamentos presentes: zintrepid 10 20,coreg 6.5, aspirina .85, omega 3, tritace

9. Alergias: Ninguno

10. Expediente / Reporte Médico:

Si se tienen copias de los resultados de los...