CEDULA DE DEPENDENCIA A DROGAS Y TABACO

GOBIERNO

DEL DISTRITO

FEDERAL

México • La Ciudad de la Esperanza
Secretaría de Salud
Servicios de Salud Pública

CÉDULA DE INDICADORES PARA MEDIR DEPENDENCIA A DROGAS *
No. Control,

a) Jurisdicción:
d) Nombre:
g) Estado civil: Soltero
(1)
Casado
~..•. .", J).iy,orciado , (41",.Separado
• .<

Fecha

_

}

i) Ocupación:

Ama de casa (1)
comerciante (4)

lb) C. S.(2)

Unión libre

(5b"ViudQ

I e) Núcleo

u.

I e) Edad (años cumplidos):
I f) Sexo:
(3)
I h) Escolaridad: Sin escolaridad (1)
·.•.((jL,.~

Estudiante (2)
Subempleado/eventual
Empleado (5) Profesionista (6)

:.»,

(3)

;,~.":,,.

I j) Lugar

básico:

Masculino (1) Femenino (2)

A4~,.

Preparatoria

_

Primaria (2)
Licenciatura

(5)

Secundaria (3)Posgrado (6)

de nacimiento:

Distrito Federal (1)

Interior de la República (2)

Otro (3)

k) Domicilio y Teléfono
m) Calificación
n)Intervención:

1) Motivo de consulta:

CAGE:

Consejo médico/ Psicológico
Referencia! institución especializada
Mariguana
Disolventes o inhalables
Alucinogenos

¿Quétipo(s) de droga(s) consume?
(puede marcar más de una opción)

Opio o morfina(1)

Referencia 2°. 3er. Nivel

(3) Grupo autoayuda

Anfetaminas
Rohypnol
Basuco o pasta
Base
Cristal
(metanfetaminas)

Tranquilizantes
Sedantes
Opiáceos
(analgésicos)
Narcóticos
Cocaína

En los últimos 12 meses:

la ¿Se dio cuenta que tenía que usar más cantidad que antes de
_________
para lograr el efecto deseado?
No
(nombre de la droga)
Si

o
1

Tolerancia
Secalifica
como
síntoma
presente,
cuando alguna
Síntoma
de las respuestas es la,1b,ó1c=1
afirmativa 1
después de la primera
respuesta afirmativa,
ase a la re unta 2a

=

lb LNotó que la misma cantidad de -,--,--,--.,---,----0 le hacia

No
Si

o

le Alguna vez se dio cuenta de que necesitaba más cantidad de No
_______
para lograr el mismo efecto?
Si

o

(nombre de ladroga)

menos efecto que antes?

nombre de la dro a

2a ¿Ha sentido un deseo o necesidad tan fuerte de consumir No
--,-__ -,--:---:----:-_Que no pudo evitar hacerla?
Si

1

1

o
1

(nombre de la droga)

Fuerte deseo o sensacíón de compLJ!sión
para tomar /a sustancia.
Se califica como síntoma Síntoma
presente, cuando alguna 2a, o 2b
de las respuestas afirmativas es = 1
Despuésde la primera respuesta
afirmativa ase a la 3a.

2b ¿Hadeseado consumir

tan
(nombre de la droga)
odía ensar en nada más?

No

o

Si

1

1

(2)
(4)

-i';'.

GOiJlERNO DEL DISTRITO FEDERAL
México • La.Ciudad de la Esperanza
Secretaría de Salud
Servicios de Salud Pública

Cuestionario de Fagerstrom
para Identificar la Dependencia a la Nicotina

No. Control

. Fecha-----------------

a) Jurisdicción:

lb) C.S.U.
-

_._.-

Ie) Edad

g) Estado civil: Soltero
i) Ocupación:

_

c) Núcleo básico:

.0_ ... _.

d) Nombre:

*

(1) Casado (2) Unión libre (3)
(6)
Separado (5)
Divorciado (4)
Viudo.
Ama de casa (1)
Estudiante (2)
Subempleado/eventual
comerciante (4)
Empleado (5) Profesionista (6)

lb)

- .~ -

-

(3)

(añoscumplidos):
._.
_._._._ .. _-. -.~-_.... _ .... _---

Escolaridad:

1) Sexo:
... -

Masculino (1) Femenino (2)

---

(1)

Primaria (2)

(4)

~ine§col~~d
Preparatoria

Licenciatura

Secundaria (3)
(5) Poszrado

Distrito Federal (1)

Interior de la República (2)

Otro (3)

.

k) Domicilio y Teiéfono
1) Motivo de consulta:

m) Calificación
n)Intervención:Faaersrrñm:

Consejo médico/ Psicológico
Referencia! institución especializada

(1)
(3)

Referencia 2°. 3er. Nivel
GruPO autoavuda

Encierre en un círculo el número de la respuesta correcta o que más se aproxime a sus características
1)

2)

3)

4)

¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día?
(3)
310 más
(2)"
21 a 30
(1 )
11 a 20
(O)
Menos de 10
¿Fuma usted más cigarrillos...