Centro Nacional De Epidemiologia
Páginas: 3 (733 palabras)
Publicado: 2 de febrero de 2013
MI INISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y Y ASISTENC CIA SOCIAL L CENTRO N NACION NAL DE EPIDEMIO OLOGÍA
Fic cha epidem miológica
Desnutr D rición
DA ATOS GEN NERALES
UNIDAD NOTIFICADOR N RA Fec cha de notific cación D Día Mes Año No. De ficha Distrito Área
Municipio M
E Evento
Año A
No. N
D DES
UBIC CACIÓN DE LA A UNIDAD NO OTIFICADORRA Área de Salud Centro de Salud Servicio Estab blecimiento Hosp pital Priva ado RESP PONSABLE DE EL LLENADO DEL INSTRUMENTO ‐ No ombre Estab blecimiento Puesto d de Salud
Dist trito Centro d de convergen ncia Otro (esp pecifique)
Cargo
DATOS PA D ACIENTE
NOM MBRE DEL PACIENTE 1er r. Nombre 1er. A Apellido EDAD D Año os
2do. Nom mbre 2do. Apelli ido De casada a LUGAR D DE RESIDENC CIA Direcció ón: Local lidad Garífuna Xinca a Otro o: Teléfono o: F F M
Me eses
FECH HA DE NACIM MIENTO Día a Me es Año
Depa artamento GRUP PO ÉTNIC CO Maya
Municipio Ladino/me estizo
Sexo
Talla a en centím metros Nom mbre de la madre, pa adre o enca argado No. de cédula o DPI del e encargado o Rela ación de pa arentesco Nom mbre Jefe d de Hogar No. de cédula o DPI del j jefe de hog gar
Peso en kilogram mos
DATOS CL D LÍNICOS Sin ntomatolo ogía actual
FECCHA DE DETE ECCIÓN D Día Mes Año
Menor r de 6 mes ses lactancia materna a exclusiva a De 6 m meses a 2 a años lactan ncia materna
Si Si
No No
Pres senta actu ualmente Signos y/ /síntomas
Tos Diarr rea
Si
N No
No sabe
Fie ebre Ed dema Fie ebre Ed dema
Signo os y/síntomas
Si
No
No No sabbe
No sabe
En los últimos s 15 días ha tenido
Tos Diarr rea
Pres sencia de e edema ant teriorment te Ha r recibido tra atamiento o por desnu utrición an...
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