cerEPS003101365130020150804083755

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) EDISON FERNANDO RAMIREZ ESCAMILLA identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 1013651300, presenta los
siguientes datos referenteal Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Fernando Ramirez Corredor

Número Identificación:

79303321

Tipo Documento:

CédulaCiudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

10/02/2010

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

SUSPENDIDO

Razón de Estado:

Mora 30 días - empleador sin pagos al día

Fechade Retiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
860042335

Razón Social Aportante
RELEC LTDA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Edison Fernando Ramirez EscamillaNúmero Identificación:

1013651300

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

Razón de Estado:

Mora 30 días - empleador sin pagos al día

Parentesco Beneficiari

HIJO

FechaAfiliación(dd/mm/aaaa) 14/09/2004
SUSPENDIDO

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización delos mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en BogotáD.C. a los 4 dias del mes de Agosto de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUEEL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date:2015.08.04 08:37:56 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ
DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea