CerEPS013102996203820141209195443

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
Que el señor(a) MARIA FERNANDA RODRIGUEZ GARCIA identificado(a) con Registro Civil - NIP número 1029962038, NO se
encuentra Afiliado a nuestra EPS ypresenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS .
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Jhon Alexander Rodriguez Vega

Número Identificación:

79874844Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

20/01/2012

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al díaFecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
900392658

Razón Social Aportante
SOLUCIONES LABORALES HORIZONTE SA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

MARIA FernandaRodriguez Garcia

Número Identificación:

1029962038

Tipo Documento:

Registro Civil - NIP

Razón de Estado:

Sin capacidad de pago

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 28/01/2012
Estado ActualBeneficiario:

DESAFILIADO

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa 26/09/2013

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualizaciónde los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en BogotáD.C. a los 9 dias del mes de Diciembre de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE ELTRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVOSALUDCOOP
Date: 2014.12.09 19:54:44 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea