cerEPS013716638020150707071324
Páginas: 2 (252 palabras)
Publicado: 18 de agosto de 2015
El señor(a) DELMAR HERNANDO CRUZ GOMEZ identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 7166380, presenta los siguientes
datos referenteal Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante
Afiliado Cotizante:
Delmar Hernando Cruz Gomez
Número Identificación:
7166380
TipoDocumento:
Cédula Ciudadanía
Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:
31/01/1997
Tipo Cotizante:
Dependiente
Estado Actual Cotizante:
VIGENTES
Razón de Estado:
Al día - empleadorpago al día
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa
Documento Aportante
860012357
891800498
Razón Social Aportante
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS
DEPARTAMENTO DE BOYACA
Información de losBeneficiarios
Identificación
23432387
TD
CC
Nombre
Melva Del Carmen Gomez De Cruz
Fecha Afiliación
06/04/1998
Estado
Fecha Retiro
VIGENTES
Parentesco
MADRESeñor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 7 dias del mes de Julio de 2015, a solicituddel interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNOENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2015.07.0707:13:24 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia
JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ
DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea
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