cerEPS013716638020150707071324

Páginas: 2 (252 palabras) Publicado: 18 de agosto de 2015
CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
El señor(a) DELMAR HERNANDO CRUZ GOMEZ identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 7166380, presenta los siguientes
datos referenteal Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Delmar Hernando Cruz Gomez

Número Identificación:

7166380

TipoDocumento:

Cédula Ciudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

31/01/1997

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleadorpago al día

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Documento Aportante
860012357
891800498

Razón Social Aportante
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS
DEPARTAMENTO DE BOYACA

Información de losBeneficiarios
Identificación

23432387

TD

CC

Nombre

Melva Del Carmen Gomez De Cruz

Fecha Afiliación

06/04/1998

Estado

Fecha Retiro

VIGENTES

Parentesco

MADRESeñor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 7 dias del mes de Julio de 2015, a solicituddel interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNOENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2015.07.0707:13:24 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ
DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea

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