Certificado De Nacimiento De Wisconsin

Forma No VH 1- [ilegible]. Departamento de Salud del Estado de Wisconsin. [Aparece sello con escudo de Guatemala. Embajada de Guatemala. Chicago, E.U.A.] Fecha de llenado por el estado: Noviembre 15,1966. Original. Certificado de Nacimiento Vivo. Numero Estatal de Nacimiento: 148-[inteligible] 66- 0599 [inteligible] 0. 1. Lugar de Nacimiento: A. Condado: Dane. B. Ciudad [X] Pueblo [ ] Si esrural, el nombre del distrito. Marcar en la casilla e insertar el nombre: Madison. C. Nombre del Hospital o Institución (si no fuere un hospital o institución, dar dirección o ubicación): Hospital Generalde Madison. 2. Usual residencia de la madre (¿Dónde vive la madre?) a. Estado: Wisconsin. B. Condado: Dane. B. Ciudad [X] Pueblo [ ] Si es rural, el nombre del distrito. Marcar en la casilla einsertar el nombre: Madison. C. Dirección Postal [Inteligible] y ciudad: 1326 calle [Inteligible], Madison. 3. Nombre del Niño (a mano o máquina): A. Primer [nombre] Steven. B Segundo [nombre] Lee. C.Apellido: Bray. 4. Sexo: Masculino. 5ª. Este nacimiento [Fue] (X) Único ( ) Gemelos ( ) Trillizos. 5b. Si es gemelo o trillizo (este niño [es el]) Primero ( ) Segundo ( ) Tercero ( ). 6ª. Fecha deNacimiento: (Mes) 10 (Día) 13 (Año) 66. 6b. Hora: 9:37pm. 7. Nombre Completo del Padre: A. Primer [nombre] Kenneth. B Segundo [nombre] Wilbert. C. Apellido: Bray. 8. Edad del Padre: 26 años. 9. Lugar denacimiento (Estado o País Extranjero) Dakota del Sur. 10a. Ocupación Usual: Farmacéutico. 10b. Tipo de Negocio o Industria: Hospital Universitario. Nombre de Soltera de la Madre: A. Primer [nombre] Janeva.B Segundo [nombre] Electa. C. Apellido: Bloem.12. Edad de la Madre: 25 años. 13. Lugar de nacimiento (Estado o País Extranjero) Dakota del Sur. 14a. Ocupación Usual: Ama de Casa. 14b. Tipo de Negocioo Industria: ---. 15. Padres: Es este Registro de Nacimiento Correcto? Yo certifico que la información en los incisos 1-14 es correcta a mi leal entender. 15b. Firma de uno de los padres: [Firma...