Certificado De Origen

1.
Exportador (Nombre, dirección y país)
2.
Productor (Nombre, dirección y país) (Si es conocido)
Certificado N°:
CERTIFICADO DE ORIGEN
Emitido en
(Ver instrucciones al reverso)
3.Consignatario (Nombre, dirección y país)
5.
Solo para uso oficial
Trato Preferencial otorgado _______
Trato Preferencial no otorgado (Por favor indique los motivos)
Firma del representante autorizado delpaís de importación
4.
Medios de transporte y ruta (Si es conocido)
Fecha de Salida
Buque / Vuelo / Tren / Vehículo No.
Puerto de carga
Puerto de descarga
6.
Observaciones
7.
N° de
artículo(Máx. 20)
8.
Marcas y
N° en los
paquetes
9.
N° y clase de paquetes; descripción de las mercancías
10.
Código
SA (Código a
seis dígitos)
11.
Criterio 12. Peso bruto,
de origen
cantidad(Unidad de
Cantidad) u otras
medidas (litros,
m3, etc.)
13.
N°, fecha
de factura y
valor
facturado
14.
Declaración del exportador
El abajo firmante declara por este medio que lainformación arriba
indicada y la declaración son correctas, que todas las mercancías fueron
producidas en
(País
Å
y que cumplen con los requisitos de origen especificados en el TLC para
las mercancíasexportadas a
Ä
País de Importación)
Lugar y fecha, firma del representante autorizado
15. Certificación
Se certifica por este medio, sobre la base del control efectuado, que la declaración delexportador es correcta.
Lugar y fecha , Firma y sello de la autoridad certificadora.
Autoridad certificadora
Teléfono:
Dirección:


Instrucciones
Campo 1:
Indique el nombre legal completo,dirección (incluyendo país) del exportador.
Campo 2:
Indique el nombre legal completo, dirección (incluyendo el país) del productor. Si hay más de un productor de la mercancía
incluida en el certificado,liste los productores adicionales incluyendo nombre, dirección (incluyendo país). Si el exportador
o productor desean que la información sea confidencial, se acepta que establezca “Disponible a...