Certificado Eps
Páginas: 2 (269 palabras)
Publicado: 13 de julio de 2015
CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
El señor(a) DANIS HUMBERTO CARRILLO CORTES identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 74261284, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante
Afiliado Cotizante:
Danis Humberto Carrillo Cortes
Número Identificación:
74261284
Tipo Documento:
CédulaCiudadanía
Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:
24/11/2006
Tipo Cotizante:
Dependiente
Estado Actual Cotizante:
VIGENTES
Razón de Estado:
Al día - empleador pago al día
Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa
Documento Aportante
830039884
Razón Social Aportante
SEGURITY AND PROTECTION
Información de los Beneficiarios
Identificación
TD
Nombre
Fecha Afiliación
Estado
Fecha RetiroParentesco
52543304
CC
Diana Mireya Gutierrez
19/09/2008
VIGENTES
COMPAÑERO(A) PERMANENTE
1033744892
RC
Sharon Daniela Carrillo Gutierrez
23/05/2010
VIGENTES
HIJO
1031167527RC
Evangeline Shaiel Carrillo Gutierrez
29/10/2014
VIGENTES
HIJO
Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismoscomunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 7dias del mes de Abril de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DEEPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2015.04.07 16:10:29 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia
ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea
El señor(a) DANIS HUMBERTO CARRILLO CORTES identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 74261284, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante
Afiliado Cotizante:
Danis Humberto Carrillo Cortes
Número Identificación:
74261284
Tipo Documento:
CédulaCiudadanía
Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:
24/11/2006
Tipo Cotizante:
Dependiente
Estado Actual Cotizante:
VIGENTES
Razón de Estado:
Al día - empleador pago al día
Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa
Documento Aportante
830039884
Razón Social Aportante
SEGURITY AND PROTECTION
Información de los Beneficiarios
Identificación
TD
Nombre
Fecha Afiliación
Estado
Fecha RetiroParentesco
52543304
CC
Diana Mireya Gutierrez
19/09/2008
VIGENTES
COMPAÑERO(A) PERMANENTE
1033744892
RC
Sharon Daniela Carrillo Gutierrez
23/05/2010
VIGENTES
HIJO
1031167527RC
Evangeline Shaiel Carrillo Gutierrez
29/10/2014
VIGENTES
HIJO
Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismoscomunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 7dias del mes de Abril de 2015, a solicitud del interesado.
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SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DEEPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
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SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2015.04.07 16:10:29 -05:00
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DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea
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